Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

реализации п.п. 4.1, 4.2, 4.3, 5.1, 5.2

областной государственной программы

"Экономическое и социальное развитие

коренных малочисленных народов

в Иркутской области до 2011 года"

                Руководителю территориального подразделения  (управления)

                министерства социального развития, опеки и попечительства

                Иркутской области по социальному развитию

                по ______________________________________________________

                                   (по месту жительства)

                _________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество руководителя)

                от ______________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

               зарегистрирован (а) по адресу: г. ________________________

                ул. __________________________ дом, ________ кв. ________

                номер телефона __________________________________________

                Данные паспорта:

                Серия ___________ N _________________ выдан (кем и когда)

                _________________________________________________________

                                  Заявление                              

     Прошу предоставить мне социальную выплату в соответствии  с  пунктом

_______ областной государственной социальной программы  "Экономическое  и

социальное развитие коренных малочисленных народов в Иркутской области до

2011 года" ______________________________________________________________

                          (указать необходимую помощь)

     К заявлению прилагаю:

     1) копию паспорта либо  иного  документа,  удостоверяющего  личность

гражданина;

     2) копии  документов,  подтверждающих  принадлежность  гражданина  к

коренным малочисленным народам;

     3) копию паспорта либо  иного  документа,  удостоверяющего  личность

законного  представителя,  и   копии   документов,   подтверждающих   его

полномочия (в  случае  обращения  с  заявлением  законного  представителя

гражданина);

     4)  информацию  о  лицевом  счете,  открытом  на  имя  гражданина  и

реквизиты банка (иной кредитной организации);

     5) иные документы __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение: ______ документов.

     "   "              20   г.                     _____________________

                                                     (подпись заявителя)