Приложение 3. Акт комиссионного обследования сведений, представленных гражданином для предоставления социальной выплаты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку

реализации п.п. 4.1, 4.2, 4.3, 5.1, 5.2

областной государственной программы

"Экономическое и социальное развитие

коренных малочисленных народов

в Иркутской области до 2011 года"

                                     Акт                                 

             комиссионного обследования сведений, представленных         

              гражданином для предоставления социальной выплаты          

                Дата обращения "___" ___________ 20____ г.

     Нами _______________________________________________________________

                              (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составлен  акт   комиссионного   обследования   представленных   сведений

гражданина (ки) Ф.И.О. (полностью) ______________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата рождения ______________________________________________________

     Паспорт ____________________________________________________________

                           (серия, номер, кем и когда выдан)

     Другие документы ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В ходе обследования установлено:

     Местожительство (место пребывания) _________________________________

_________________________________________________________________________

     Причина обращения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Состав семьи _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Общий доход семьи __________________________________________________

     Среднедушевой доход семьи __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  принадлежащем  заявителю (нице)  имуществе   на   праве

собственности ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Жилищно-бытовые условия заявителя __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заключение _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись членов комиссии:

     1. ________________________________          _____________

             (Ф.И.О., должность)                     Подпись

     2. ________________________________          _____________

             (Ф.И.О., должность)                     Подпись

     3. ________________________________          _____________

             (Ф.И.О., должность)                     Подпись