Приложение 5. Наградной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

                              НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                          _______________________________________________

                           республика, край, область, город федерального

                          _______________________________________________

                          значения, автономная область, автономный округ

                          _______________________________________________

                               (наименование ведомственной награды)

1.   Фамилия       ______________________________________________________

     Имя, Отчество ______________________________________________________

2.   Должность, место работы

     ____________________________________________________________________

3.   Пол _____________ 4.  ______________________________________________

                                   (число месяц, год рождения)

5.   Место рождения _____________________________________________________

                      (республика, край область, округ, город, район,

                                поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.   Образование   ______________________________________________________

                    (специальность по образованию, наименование учебного

                                заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7.   Ученая степень, ученое

     звание                        ______________________________________

8.   Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждения:

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________

9.   Домашний

     адрес       ________________________________________________________

10.  Общий стаж

     работы        ____________________

     Стаж работы в

     отрасли       ____________________

11   Стаж работы в данном

     коллективе                  ________________________________________

12.  Характеристика  с  указанием   конкретных  заслуг  представляемого к

     награждению:

Кандидатура ___________________________________  рекомендована  собранием

илисоветом трудового коллектива _________________________________________

                                (наименование предприятия, объединения,

_________________________________________________________________________

          учреждения, организации, дата обсуждения, N протокола)

представляется к награждению ____________________________________________

                                             (вид награды)

Руководитель                              Председатель Совета трудового

________________________________________  Коллектива или профкома

 (наименование территориального органа)

________________________________________  _________________________________

              (подпись)                              (подпись)

________________________________________  _________________________________

                (Ф.И.О.)                                (Ф.И.О.)

М.П.                                      М.П.