Приложение 5

Приложение 5

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области,

Государственного учреждения

территориального фонда

обязательного медицинского страхования

Иркутской области

от 19 ноября 2008 г. N 252-МПР/61

Приложение N 13

к Положению

                                     Акт

                медико-экономического контроля счетов-фактур

                   и реестров оказанной медицинской помощи

     N Акта _____________ от _____________

     Наименование

     СМО ________________________________________________________________

     Наименование медицинской организации _______________________________

     Номер представленного счета-фактуры ________________________________

     Интервал времени, за который сформирован счет-фактура ______________

     Экспертное заключение по счету от ________________ N _______________

     Предъявлен счет на сумму ______________________________ руб.

Вид медицинской помощи	Предъявлено к оплате		Отклонено от оплаты		Принято к оплате
	Количество индивидуальных счетов (шт.)	Сумма (руб.)	Количество индивидуальных счетов (шт.)	Сумма (руб.)	Количество индивидуальных счетов (шт.)	Сумма (руб.)
Стационар
Дневной стационар
Поликлиника

     К  Акту  прилагается  протокол  обработки  Реестра  от   медицинской

организации _______________________________,  не  принятых  после  МЭК  в

______ экземпляре на _________ листах.

     Специалист СМО, проводившего медико-экономический контроль:

     Должность _________________ подпись ____________________