Приложение 1

Приложение 1

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области,

Государственного учреждения

территориального фонда

обязательного медицинского страхования

Иркутской области

от 19 ноября 2008 г. N 252-МПР/61

4. Система вневедомственного контроля объемов
и качества медицинской помощи

4.1. Вневедомственный контроль объемов и КМП при осуществлении ОМС включает в себя:

- медико-экономический контроль (далее - МЭК);

- медико-экономическую экспертизу страховых случаев (далее - МЭЭ);

- экспертизу КМП (далее - ЭКМП).

МЭК и МЭЭ страховых случаев осуществляют: уполномоченные представители СМО, эксперты-организаторы; уполномоченные представители исполнительной дирекции ТФОМС, филиалов ТФОМС Иркутской области (в пределах компетенции). Экспертизу КМП проводят внештатные эксперты, внесенные в Единый регистр экспертов КМП.

4.2. МЭК осуществляется ежемесячно, сплошным методом, с помощью программного обеспечения на основе предъявленных к оплате реестров и счетов медицинских услуг, оказанных в медицинской организации (далее - МО), гражданам с целью:

- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных граждан к СМО;

- проверки соответствия предъявленных к оплате медицинских услуг по кодам МКБ - 10 программе ОМС;

- проверки соответствия указанных в реестре медицинских услуг разрешенным МО в установленном порядке видам медицинской помощи (лицензии);

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги и их расчета в соответствии с действующими нормативными документами;

- исключения повторного включения в счет одной и той же услуги;

исключения наслоения медицинских услуг, оказанных одновременно в стационаре и поликлинике;

- выявления несоответствия суммы, указанной в счете сумме реестра. Результаты МЭК оформляются Актом медико-экономического контроля счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи (Приложение N 13). К акту МЭК прикладывается протокол обработки реестра от МО, не принятых после МЭК, в котором указывается N позиции; Ф.И.О., дата рождения застрахованного; серия, номер полиса ОМС; дата оказания медицинской помощи; диагноз (МКБ-10); сумма, исключенная из оплаты; наименование дефекта. Акт МЭК подписывается специалистом, проводившим МЭК, и направляется в МО с сопроводительным письмом, подписанным руководителем СМО (ТФОМС или филиала ТФОМС).

На основании Акта МЭК оплата счетов может быть приостановлена (счета и реестры возвращены на доработку), частично или полностью отклонена.

4.3. МЭЭ осуществляется экспертами-организаторами СМО (ТФОМС, филиала ТФОМС) ежеквартально путем анализа первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история развития ребенка), учетно-отчетной документации (статистические талоны, журналы учета и др.) МО по страховым случаям, отобранным в ходе МЭК или методом случайной выборки. Эксперт-организатор СМО (ТФОМС, филиала ТФОМС) имеет право по согласованию с администрацией МО и в присутствии уполномоченного сотрудника проводить обход подразделений МО с целью контроля оказания медицинской помощи, в том числе с использованием метода анонимного анкетирования и др.

4.3.1. При МЭЭ исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, их соответствия записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации МО:

- соответствие кода диагноза согласно программе ОМС указанного в реестре, коду диагноза, указанному в первичной медицинской документации;

- выставление счета за не оказанные медицинские услуги;

- необоснованное удлинение сроков лечения;

- выставление счета за медицинские услуги, относящиеся к высокотехнологичной медицинской помощи и др.

МЭЭ подвергается не менее 1 % всех законченных случаев оказания стационарной и стационарозамещающей медицинской помощи и не менее 0,3 % от числа законченных случаев амбулаторного обслуживания пациентов в каждой МО за квартал.

4.3.2. Результаты МЭЭ оформляются Актом медико-экономической экспертизы страховых случаев (Приложение N 14), который подписывается представителями СМО (ТФОМС, филиалов ТФОМС) и уполномоченным руководителем МО должностным лицом.

4.4. На основании Акта МЭЭ СМО оплата счета может быть частично или полностью отклонена. Результаты МЭЭ могут служить поводом для проведения ЭКМП.

4.5. ЭКМП проводится в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

4.5.1. ЭКМП может осуществляться в виде:

- целевой экспертизы качества,

- плановой (тематической) экспертизы качества.

4.5.2. Целевую экспертизу качества индивидуальных случаев медицинской помощи необходимо проводить в случаях:

- поступления письменных жалоб застрахованного, его законного представителя, страхователя на ненадлежащее КМП в МО;

- запросов правоохранительных органов;

- необходимости подтверждения надлежащего объема и качества медицинской и лекарственной помощи по случаям, отобранным при МЭК;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- летальных исходов при оказании медицинской помощи;

- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала);

- заболеваний (или временной нетрудоспособности) с удлиненными или укороченными сроками лечения;

- все случаи, при которых не достигнуто взаимопонимания между представителями медицинских организаций и страховщиками по результатам медико-экономической экспертизы.

4.5.3. Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами. Плановые экспертизы в каждой МО проводятся не реже 1 раза в квартал. Плановой экспертизе должно быть подвергнуто не менее 5 % случаев оказания медицинской помощи в стационаре каждой МО за проверяемый период, не менее 5 % всех законченных случаев оказания стационарозамещающей медицинской помощи, в каждом амбулаторно-поликлиническом учреждении - не менее 1 % от числа законченных случаев амбулаторного обслуживания пациентов, в том числе, не менее 25 % случаев оказания помощи в рамках программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами.

Формирование выборки для проведения плановой экспертизы осуществляется:

- методом направленного отбора на основании данных МЭК, МЭЭ иных данных, характеризующих деятельность МО;

- методом случайной выборки. Все прочие случаи оказания медицинской помощи при проведении плановой экспертизы имеют одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

4.5.4. Тематическая экспертиза проводится с целью общей системной оценки оказания качества и объемов медицинской помощи отдельным группам застрахованных, по виду оказанной медицинской помощи, нозологической форме, возрасту, социальному положению, уровню медицинской организации и др.

Тематические экспертизы рекомендуется проводить в плановом порядке в отношении определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных по тематическим признакам или методами случайной выборки в каждой медицинской организации, как правило, не реже 1 раза в течение календарного года в сроки, определенные согласованным для данной МО планом проверок.

Объем и сроки проведения тематических экспертиз определяются СМО по согласованию с ТФОМС.

4.5.5. Результаты целевой и тематической экспертизы оформляются актом на основании экспертного заключения.

При проведении целевой и тематической экспертной проверок по согласованию с администрацией МО экспертом качества медицинской помощи может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи (проспективный контроль).

В период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная экспертиза качества медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного.

4.6. Результаты контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС, передаваемые в медицинские организации в форме экспертных заключении, актов экспертизы, сводных и аналитических справок, направляемых в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, а также органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и совершенствования организации медицинской помощи.

4.7. Экспертиза КМП проводится в МО экспертами, включенными в Единый регистр экспертов КМП. Для проведения экспертизы используется методика, указанная в разделе 2 настоящего Положения, и приложении N 5. Экспертному ККМП обязательно подлежат все случаи, указанные в разделе 1 п.1.7.

4.8. При проведении экспертной проверки КМП в МО эксперт обязан предъявить главному врачу МО или лицу, им уполномоченному, свое удостоверение и предписание (уведомление) СМО, либо другого органа, направившего его на проверку. В предписании (уведомлении) должны быть указаны конкретные профили медицинской помощи (отделения), подлежащие экспертизе, а также вид проверки (плановая, целевая с указанием причины), проверяемый период.

На время проведения экспертной проверки администрация МО обязана представить эксперту всю необходимую медицинскую, медико-статистическую и финансовую документацию и обеспечить условия для его работы (рабочее место).

Кроме того, эксперт имеет право работать в регистратуре, архивах МО с целью отбора документов. Отбор документов проводится в присутствии работников МО.

4.9. При отсутствии запрашиваемого медицинского документа по конкретному пациенту (медицинской карты стационарного, амбулаторного больного и др.) факт выписки реестра расценивается как фактически не оказанная медицинская услуга (кроме случаев изъятия документов по запросу органов дознания и следствия, прокуратуры и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, категорического отказа пациента от хранения медицинской карты амбулаторного больного в поликлинике, или др. уважительная причина).

Эксперту разрешается вынос первичной медицинской документации амбулаторно-поликлинического отделения на срок не более 10 дней, стационарной помощи до 20 дней (в указанные сроки не входит время, необходимое для транспортировки (доставки) к месту проведения экспертизы). По факту изъятия оформляется соответствующий документ с указанием даты, срока изъятия, ответственного.

Действующие в МО внутренние положения об экспертизе качества медицинской помощи не должны противоречить настоящему Положению.

Эксперт имеет право по согласованию с администрацией МО и в присутствии уполномоченного сотрудника проводить обход подразделений МО с целью контроля оказания медицинской помощи, в том числе с использованием метода анонимного анкетирования и др.

В процессе своей работы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала МО.

4.10. Эксперт не имеет права осуществлять вневедомственную экспертизу КМП в МО, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в обследовании, консультировании, лечении которого эксперт принимал участие.

4.11. ТФОМС и его филиалы имеют право осуществлять надзор за исполнением страховщиками обязанностей по контролю КМП, в том числе оценивать степень объективности экспертизы КМП страховщиков, путем проведения повторной экспертизы (метаэкспертизы), определять соответствие используемых методик и объема проведения экспертизы настоящему Положению.

4.12. Конкретные мероприятия по устранению причин неудовлетворительного качества медицинской помощи (по результатам МЭК, МЭЭ, экспертизы КМП за квартал) отражаются в разработанном МО и согласованном со СМО комплексном плане по совершенствованию КМП, включая предложения по расходованию средств, удержанных с МО и направленных в резерв финансирования предупредительных мероприятий СМО.

4.13. Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, устанавливаемые в виде договорных обязательств МО, регламентируются:

территориальной программой обязательного медицинского страхования;

результатами лицензирования и экспертизы соответствия лицензионным требованиям и условиям МО;

документами, принимаемыми исполнительным органом управления здравоохранения Иркутской области по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям КМП;

медицинскими стандартами (формализованными картами протоколов ведения больных);

- общепринятыми нормами клинической практики.

При выявлении нарушений в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи финансирующая сторона вправе частично или полностью не возмещать затраты МО по оказанию медицинских услуг в соответствии с пунктом 4.14 настоящего Положения.

По результатам плановой или целевой экспертизы КМП экспертом составляется "Акт экспертной оценки КМП" (приложение N 5), фиксирующий факт нарушения, в котором дается развернутое заключение эксперта.

Акт подписывается экспертом и представителем МО (заведующим отделением и/или другим лицом, уполномоченным руководителем МО) в течение 10 дней со дня получения результатов экспертизы. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на сновании Акта.

При несогласии МО с результатами экспертизы КМП оформляется протокол разногласий.

Основанием для частичной или полной неоплаты медицинских услуг являются результаты плановой или целевой экспертизы КМП, подтвержденные "Актом экспертной оценки КМП". Эксперты КМП направляют указанный Акт в СМО, которая является страховщиком пролеченного больного, для корректировки суммы оплаты медицинской помощи. Кроме того, для уменьшения размера оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты МЭК, МЭЭ, результаты ведомственного ККМП.

Оплата за выявленные лечебно-диагностические дефекты, не приведшие к отрицательным последствиям в состоянии здоровья пациентов, проводится в соответствии с УКЛ (приложение N 9).

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более несоответствий (дефектов) для частичной или полной неоплаты медицинских услуг и наложения иных финансовых санкций применяется только одно, наиболее существенное (влекущее больший размер недоплаты), т.е. суммирование размера недоплаты по каждому случаю медицинской помощи не производится.

Частичная или полная неоплата медицинских услуг осуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа МО в счет финансирования ее деятельности по ОМС, с оформлением уведомления об изменении финансирования (приложение N 10). В нем, помимо итоговой суммы уменьшения оплаты медицинских услуг, должны быть указаны по каждому случаю оказания медицинской помощи, включенному в данное уведомление, основания и суммы уменьшения оплаты медицинских услуг по результатам:

- ведомственного контроля (при этом основанием для неполной оплаты является показатель УК Л);

- МЭК, МЭЭ;

- плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи, подтвержденной "Актом экспертной оценки КМП".

Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает МО от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и (или) морального вреда в порядке, установленном действующим законодательством.

СМО, ТФОМС (филиалы) по итогам экспертной работы вправе обращаться в лицензионную комиссию с предложениями о проведении лицензионного контроля на соответствие лицензионным требованиям и условиям в связи с выявленными нарушениями в оказании медицинской помощи в МО, а также в иные комиссии в сфере здравоохранения.

4.14. Расчет полной или частичной неоплаты услуг МО, имеющей в структуре стационар, финансируемой за количество проведенных койко-дней, осуществляется исходя из полной цены закопченного случая, полученной на основании действующих тарифов.

Расчет полной или частичной неоплаты услуг амбулаторно-поликлиническим МО осуществляется исходя из установленного федеральным законом МРОТ, применяющегося для регулирования оплаты труда.

4.15. При несогласии МО с результатами МЭК, МЭЭ, ЭКМП, отраженными в актах, МО вправе в течение 10 дней с момента получения копии акта направить в адрес соответствующей СМО протокол разногласий, содержащий обоснование несогласия, акт МЭЭ, КМП и медицинскую документацию. МО также вправе вместе с названными документами в указанный срок предъявить СМО письменное требование о проведении повторной экспертизы (метаэкспертизы). СМО обязана рассмотреть представленные МО документы в течение 14 дней с момента их получения и при необходимости провести метаэкспертизу в сроки, установленные настоящим Положением. В случае если метаэкспертиза подтвердит результаты первичной экспертизы, которые являются основанием для применения к МО финансовых санкций (полной или частичной неоплаты медицинских услуг), расходы на проведение метаэкспертизы несет МО (в т.ч. путем проведения расходов на ее проведение СМО).

При недостижении согласия между МО и СМО, МО имеет право в течение 10 дней после проведения результатов метаэкспертизы обратиться с претензией (приложение N 4) в экспертную комиссию ТФОМС. В случае не согласия МО с решением экспертной комиссии ТФОМС, МО имеет право в течение 10 дней с момента получения решения обратиться в медицинский экспертный совет при органе исполнительной власти Иркутской области в сфере здравоохранения (далее - МЭС).