Приложение 7

Приложение 7

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области,

Государственного учреждения

территориального фонда

обязательного медицинского страхования

Иркутской области

от 19 ноября 2008 г. N 252-МПР/61

Приложение N 15

к Положению

Положение
об эксперте качества медицинской помощи
при осуществлении ОМС

1. Общие положения

Экспертом КМП является лицо, осуществляющее экспертную деятельность в системе контроля качества медицинской помощи, внесенное в Единый регистр экспертов КМП, утвержденный в соответствующем порядке.

Экспертом КМП может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и экспертизе КМП (подтвержденную в установленном порядке), имеющий стаж работы по избранной специальности не менее 10 лет и продолжающий заниматься врачебной практикой, имеющий квалификационную категорию не ниже первой или ученую степень.

Эксперт КМП в своей работе руководствуется действующим законодательством Российской Федерации, иными нормативными и правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе ОМС субъекта, настоящим Положением.

Эксперт КМП осуществляет экспертную деятельность на основании договора со страховой медицинской организацией, исполнительной дирекции ТФОМС, филиалов ТФОМС Иркутской области, независимой экспертной организацией.

2. Организация работы эксперта качества медицинской помощи

2.1. Эксперт КМП (далее - эксперт) осуществляет экспертизу КМП экспертным методом или на основе сопоставления данных о фактически оказанной медицинской помощи со стандартами (протоколами ведения больных), утвержденными органами управления здравоохранением в установленном порядке.

2.2. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности, определенной сертификатом специалиста.

2.3. Основной задачей эксперта является проведение экспертизы лечебно-диагностического процесса с целью выявления дефектов в оказании медицинской помощи, включающей оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установления причинно-следственных связей выявленных дефектов (нарушений) в оказании медицинской помощи, оформление мотивированного экспертного заключения и рекомендаций по улучшению КМП.

3. Права, обязанности и ответственность эксперта качества медицинской помощи

3.1. Эксперт КМП имеет право:

- проводить экспертизу КМП на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;

- пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

- отказаться от проведения экспертизы КМП с уведомлением организатора экспертизы КМП до ее начала;

- отказаться от дачи заключения, если он не обладает необходимыми знаниями;

- отказаться от дачи заключения при недостаточности представленных ему материалов;

- требовать предоставления ему дополнительных (недостающих) материалов;

- требовать предоставления результатов внутриучрежденческой экспертизы КМП;

- по согласованию с администрацией СМО и медицинской организацией проводить очный осмотр пациента;

- оформлять особое мнение (при работе в группе экспертов) по результатам оценки КМП и требовать проведения метаэкспертизы;

- ходатайствовать о привлечении к экспертизе КМП экспертов КМП другого клинического профиля;

- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению КМП, а также совершенствованию организации экспертизы КМП;

- получать сведения о выполнении экспертных рекомендаций в отношении повышения КМП.

3.2. Эксперт КМП обязан:

- проводить экспертизу КМП с применением унифицированных методов и методических подходов, правил оформления ее результатов, утвержденных в системе ОМС;

- отказаться от проведения экспертизы КМП в медицинской организации; с которой находится в трудовых или иных договорных отношениях; по случаям, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие;

- информировать об используемых методах экспертизы КМП врачей медицинской организации, в которой проводит экспертизу КМП;

- использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, содержащие описание технологии лечебно-диагностического процесса (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного, др.), а в необходимых случаях - личный осмотр пациентов;

- представлять сведения об используемой методической базе экспертного исследования (стандарты, клинические протоколы, методические рекомендации, др.) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза КМП;

- обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи, а также ответы на поставленные организатором экспертизы вопросы;

-соблюдать правила врачебной и экспертной этики, сохранять врачебную тайну;

- обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы КМП или в медицинскую организацию;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень по клинической специальности и экспертизе КМП.

3.3. Эксперт КМП в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы. В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям, организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов.