Приложение 6

Приложение 6

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области,

Государственного учреждения

территориального фонда

обязательного медицинского страхования

Иркутской области

от 19 ноября 2008 г. N 252-МПР/61

Приложением 14

к Положению

                              Акт N __________

     Медико-экономической экспертизы первичной медицинской документации

           в __________________________________________________

                (наименование учреждения здравоохранения)

          ______________________________________________________

                  (наименование проверяющей организации)

     Ф.И.О. эксперта-организатора

     ____________________________________________________________________

     Проверяемый период: с "__" _______ 20__ г. по  "__" ________ 20__ г.

     Дата проведения экспертизы с "____" ___________ 20__  г.  по  "____"

____________ 20__ г.

     Запрошено  для  проведения  МЭЭ  всего  _______   случаев   оказания

медицинской помощи.

     Всего проверено в ходе медико-экономической экспертизы _____________

случаев оказания медицинской помощи.

     Первичная медицинская документация, представленная на экспертизу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Не представлено эксперту медицинских карт:

по уважительным причинам __________, без уважительных причин ___________.

     Заключение эксперта по результатам медико-экономической экспертизы:

     Выявлено ____________ случаев нарушений условий договора,  на  сумму

_________________ рублей, в т.ч.:

     - по ____________ случаям медицинской помощи, оплаченным по  реестру

счетов N _______, на сумму ___________________________ рублей (Приложение

к акту МЭЭ);

     Всего подлежит оплате _____________________________ руб.

     Итого к оплате ____________________________________ руб.

     3. Выводы и предложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 Руководитель СМО        _______________

      М.П.

 Эксперт-организатор     _______________

 Экономист               _______________

 Главный врач учреждения здравоохранения ________________

      М.П.

 Дата:

                                              Приложение N ______________

                                              к Акту МЭЭ N ______________

                                              от "___" __________ 20__ г.

     Учреждение здравоохранения ______________________________

     Структурное подразделение _______________________________

     СМО _____________________________________________________

     Проверяемый период: с "__" ________ 20__ г. по  "__" _______ 20__ г.

     По реестру счетов N ___________________ оплачено ___________________

случаев за проверяемый период.

     Проверено в ходе МЭЭ _______________ случаев  оказания   медицинской

помощи.

              Выявленные дефекты, нарушения условий договора

                       и суммы финансовых санкций:

N п/п	Ф.И.О. пациента	Дата рождения	Серия, N полиса	Период лечения		Профиль отделения	Средне профильный тариф (руб.)	Дефект	Сумма снятия
				Дата начала	Дата окончания
1
2
3
	Итого:

     Итого:

     Выявлено ____________ случаев нарушений условий  договора  на  сумму

_____________ рублей

     Эксперт-организатор

     _________________________________________

     Представитель учреждения здравоохранения: Должность

     _________________________

     __________________________________________________________/

     _______________/

                        Ф.И.О.                                   подпись

     Дата