Приложение 8

Приложение 8

к Приказу Министерства здравоохранения

Иркутской области,

Государственного учреждения

территориального фонда

обязательного медицинского страхования

Иркутской области

от 19 ноября 2008 г. N 252-МПР/61

Приложение N 16

к Положению

Положение
об эксперте организаторе контроля объемов
и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС

1. Общие положения

Эксперт-организатор (штатный специалист СМО, ТФОМС) - врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет и прошедший соответствующую подготовку по вопросам организации здравоохранения и экспертной деятельности в условиях ОМС.

Эксперт-организатор в своей работе руководствуется действующими законодательными актами, иными нормативными правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе контроля КМП, настоящим Положением.

Эксперт-организатор для подтверждения своих полномочий должен иметь документ, устанавливающий его Отношение к ТФОМС или СМО.

Основной задачей эксперта-организатора является анализ соответствия оказанной медицинской помощи условиям договора медицинского страхования, организация экспертизы КМП и обеспечение гарантий надлежащего КМП застрахованным гражданам.

2. Функции и организация работы эксперта-организатора

2.1. В соответствии с задачами и порядком проведения контроля объемов и условий оказания медицинской помощи, экспертизы КМП в условиях ОМС на территории субъекта Российской Федерации основными функциями эксперта-организатора являются:

2.1.1. Выявление нарушений в объемах и достоверности медико-экономической информации на основании:

- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС;

- идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);

- проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии;

- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) (медико-экономический контроль);

- проверки соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате (после проведенного отбора первичной медицинской документации) (медико-экономическая экспертиза);

- анализа электронных баз данных медицинской организации и СМО.

2.1.2. Отбор случаев, подлежащих экспертизе КМП, и обоснование необходимости проведения экспертизы КМП, ее организация.

2.1.3. Формулировка целей и задач предстоящей экспертизы КМП и согласование ее с руководством медицинской организации.

2.1.4. Подготовка документации, необходимой эксперту КМП для проведения экспертизы КМП.

2.1.5. Оценка результатов внутриучрежденческой экспертизы КМП.

2.1.6. Ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономического контроля и экспертизы КМП.

2.1.7. Обобщение и анализ результатов медико-экономического контроля, экспертизы КМП, подготовка предложений руководству СМО.

2.1.8. Оценка удовлетворенности застрахованных граждан организацией, условиями и качеством оказания медицинской помощи;

2.1.9. Анализ экономико-статистической информации, содержащейся в базе данных СМО.

2.2. Организация работы:

2.2.1. По результатам сплошной проверки реестров (счетов) эксперт-организатор проводит сопоставление индивидуальных счетов пациентов с информацией, содержащейся в учетных статистических формах (статистическая карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, операционный журнал и т.д.) и первичных медицинских документах (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и т.д.), определяет направления контроля, осуществляемого в медицинской организации, - вид медицинской помощи, профиль отделения, нозологические формы, наименования услуг - и объем выборочной совокупности.

2.2.2. Анализ удовлетворенности застрахованных граждан порядком, организации медицинского обслуживания и результатами предоставления им медицинской помощи (медицинских услуг) осуществляется в процессе рассмотрения жалоб, обращений, а также путем проведения социологических опросов (анкетирование, интервью, телефонные опросы и т.д.).

3. Права, обязанности и ответственность эксперта-организатора

3.1. Эксперт-организатор имеет право:

- аргументировать проведение дополнительного контроля объемов и КМП с учетом действующих стандартов оказания медицинской помощи;

- обосновывать необходимость проведения экспертизы КМП;

- рассматривать и оценивать результаты экспертизы КМП, принимать участие в подготовке общего заключения;

- пользоваться медицинскими документами медицинской организации в соответствии с правилами работы ведомственных архивов и условиями договора на предоставление медицинской помощи по ОМС;

- вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению эффективности контроля КМП в системе ОМС;

- формировать экспертные группы для проведения экспертизы КМП и метаэкспертизы;

- участвовать в формировании регистра; экспертов качества медицинской помощи.

3.2. Эксперт-организатор обязан:

- осуществлять контроль порядка организации и оплаты медицинской помощи на основании действующих в системе ОМС нормативных и методических документов;

- осуществлять контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям;

- осуществлять контроль выполнения обязательных требований медико-экономических стандартов;

- по результатам медико-экономического контроля оформлять акт установленной формы со своим заключением по следующим вопросам:

- о соответствии оказанной медицинской помощи правилам ее организации и оплаты, действующим в системе ОМС субъекта РФ нормативным и методическим документам;

- о предоставлении гражданину медицинской помощи гарантированного объема;

- о соответствии примененного тарифа виду и объему оказанной медицинской помощи;

- о соответствии медицинской помощи установленным стандартам объемов медицинской помощи, временным индикаторам;

- о соблюдении правил предоставления платных медицинских услуг в системе ОМС;

- о наличии/отсутствии оснований для отказа в оплате или изменении размера оплаты за страховой случай в соответствии с установленным в системе ОМС порядком о применении штрафных санкций;

- по итогам медико-экономического контроля предоставлять медицинской организации экспертное заключение, которое является основанием для:

- оплаты счетов по предъявленным реестрам медицинских услуг;

- возвращения счетов в медицинскую организацию для внесения исправлений;

- приостановки оплаты счета или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации или внесения корректив;

- отказа в оплате отдельных позиций сводного реестра услуг;

- наложения санкций в соответствии с "Перечнем нарушений обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, влияющих на уменьшение суммы платежа медицинскому учреждению в системе ОМС";

- использовать результаты внутриучрежденческой экспертизы для решения вопроса об оплате медицинской помощи в целях обеспечения преемственности в осуществлении данного вида деятельности;

- организовывать проведение экспертизы и метаэкспертизы КМП в соответствии с утвержденной технологией;

- контролировать качество экспертной работы, доводить ее результаты до сведения заинтересованных субъектов гражданско-правовых отношений;

- информировать врачей медицинских организаций об используемой методике экспертизы КМП, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;

- проводить отбор страховых случаев, подлежащих медико-экономическому контролю, экспертизе КМП;

- согласовывать сроки и порядок экспертизы КМП с администрацией медицинской организации;

- предоставлять экспертные документы (протоколы, заключения, акты) по результатам оценки КМП для согласования с руководством медицинских организаций;

- рассматривать обращения и жалобы застрахованных граждан на непредставление медицинским учреждением системы ОМС медицинской помощи (услуги) гарантированного объема или предоставление медицинской помощи (услуги) за плату;

- вести учет всех предъявляемых претензий, штрафных и иных санкций по результатам анализа и экспертного контроля;

- предоставлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб застрахованных в профессиональную медицинскую ассоциацию, ТФ ОМС и орган управления здравоохранением территории;

- анализировать сведения о выполнении рекомендаций, изложенных в экспертных документах, в целях оценки динамики уровня КМП;

- соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень.

3.3. Эксперт-организатор в установленном порядке несет ответственность за необъективный подход, тенденциозность при подборе страховых случаев или кандидатур экспертов при организации экспертизы КМП, превышение своих полномочий, а также за иные действия, связанные с организацией и проведением контроля объемов и качества КМП.