Приложение 5. Список граждан на получение единовременной материальной помощи, пострадавших в результате чрезвычайной ситуации

Приложение 5

к Положению

     Утверждаю:

     Глава муниципального образования Иркутской области

     (в случае, если глава местной администрации замещает

     должность по контракту - глава местной администрации

     муниципального образования Иркутской области)

     ____________________________________________________

     (подпись, Ф.И.О.)

     "_____" ____________ 200___ г.

     М.П.

                                  Список

         граждан на получение единовременной материальной помощи,

             пострадавших в результате чрезвычайной ситуации

     _______________________________________________________________

                   (наименование чрезвычайной ситуации)

     _______________________________________________________________

             (республика, край, область, автономная область,

                       город, район, поселок, село)

N п/п	Фамилия, имя, отчество пострадавшего	Адрес места жительства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Оказанная помощь (тыс. рублей)			Требуемая помощь за счет средств резервного фонда администрации Иркутской области (тыс. руб.)
				Из местного бюджета	из средств федерального бюджета	страховые возмещения
1	2	3	4	5	6	7	8

     Руководитель органа, специально            Руководитель органа

     уполномоченного на решение задач           регистрационного учета

     в области защиты населения

     и территории от чрезвычайных ситуаций

     и (или) гражданской обороны при органе

     местного самоуправления муниципального

     образования Иркутской области

     ________________________________         ___________________________

     (подпись, Ф.И.О.)                        (подпись, Ф.И.О.)

     "____" __________ 200__ г.               "____" __________ 200__ г.

     м.п.                                     м.п.