Приложение 4. Сертификат Медицинского освидетельствования на отсутствие ВИЧ-инфекции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

     Угловой штамп

      учреждения

    здравоохранения

Приложение 4 (Appendix 4)

к Приказу Департамента

здравоохранения

(to the Public Health

Department order of

Иркутской области

Irkutsk region from)

от 8 апреля 2008 г. N 302

                Государственное учреждение здравоохранения

        Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД

                      и инфекционными заболеваниями

           (State Public Health Institution Irkutsk region AIDS

          and Infections diseases Preventive and control center)

                               Сертификат *

                              CERTIFICATE *

       Медицинского освидетельствования на отсутствие ВИЧ-инфекции 

            (Of medical examination on HIV infection absence)

     Фамилия ____________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

        (Surname, Name, Patronymic of patient in English letters)

     Дата рождения (день, месяц, год рождения) __________________________

                     date of birth (day, month, year)

     N паспорта или документа, его заменяющего __________________________

                 (number of passport or another document)

     Страна постоянного или преимущественного проживания ________________

               (Countri# of permanent or primary residence)

     Планируемый период пребывания в Иркутской области __________________

              (Planned period of staying in Irkutsk region )

     Дата исследования крови на ВИЧ-инфекцию ____________________________

                  (Date of HIV infection blood analysis)

     серия диагностикума ________________________________________________

                         (Series of diagnostics)

     Результат __________________________________________________________

                                (Results)

     Подпись гражданина,

     получившего сертификат _____________________________________________

                                         (Signature of patient)

     Ф.И.О. врача,

     проводившего

     исследование ___________________________ (подпись) _________________

             (name of doctor carried out analyses)        (Signature)

     Ф.И.О., подпись врача, ответственного

     за проведение медицинского освидетельствования

     иностранных граждан ________________________________________________

                          (Signature of doctor in charge of the carried

                           out medical examination of foreign citizens)

     МП (Stamp)

     ___________________

     *  -  Сертификат  заполняется  на  русском  и  английском  языках  и

действителен в течение трех месяцев со дня проведения исследования.

     * The certificate is valid during 3 months  sinse  the  carried  out

analyses date