Приложение 3. Акт медицинского освидетельствования иностранного гражданина и лица без гражданства, временно пребывающего на территории Иркутской области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Приказу Департамента

здравоохранения

Иркутской области

от 8 апреля 2008 г. N 302

                     Акт медицинского освидетельствования

               иностранного гражданина и лица без гражданства,

            временно пребывающего на территории Иркутской области

     Выдан ______________________________________________________________

                           (ФИО иностранного гражданина)

     Дата рождения ______________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     Паспортные данные __________________________________________________

                                   (N паспорта, гражданство)

     Прибывшему (ей) из _________________________________________________

                                          (республика)

     Дата прибытия ______________________________________________________

     Планируемый период пребывания на территории Иркутской области ______

_________________________________________________________________________

     Проживающему  в  Иркутской  области  временно,  постоянно  (ненужное

зачеркнуть) по адресу ___________________________________________________

     Оформляющемуся на работу в качестве ________________________________

     Куда _______________________________________________________________

     В том, что он  (она)  прошел  (а)  медицинское  освидетельствование,

лабораторное обследование _______________________________________________

Вид обследования, осмотра	Туберкулез (флюорография)	Сифилис	Хламидийная лимфогранулема, шанкроид, болезнь Ганзена (лепра)	Психические, наркологические заболевания	Вич-инфекция
Дата проведения осмотра, лабораторного исследования
Результат исследования, осмотра
Специалист (должность) Ф.И.О. (расшифровать), подпись, печать
Заключение о состоянии здоровья
Ф.И.О., подпись врача, ответственного за проведение медицинского освидетельствования иностранных граждан, печать ЛПУ *
Наименование ЛПУ, адрес*

     Подпись обследуемого гражданина ____________________________________

     Ответственный за учет, выдачу актов медицинского освидетельствования

(Ф.И.О. подпись, печать учреждения) _____________________________________

-------------------------------------------------------------------------

     Акт действителен в течение 3-х месяцев со дня выдачи

     Для ЛПУ, осуществляющих все виды  освидетельствования  единолично  -

информацию в строках с пометкой (*) заполнять, объединяя все столбцы.