Приложение N 1. Учетная карточка буровой скважины на воду

Приложение N 1
к Положению о порядке осуществления
добычи подземных вод (для технологического
обеспечения водой) для собственных нужд
пользователями недр, осуществляющими разведку
и добычу полезных ископаемых или по
совмещенной лицензии геологическое
изучение, разведку и добычу полезных
ископаемых, в границах предоставленных
им горных отводов на основании
утвержденного технического проекта

Наименование организации
Учетная карточка буровой скважины на воду N _________

     1. Наименование субъекта Российской Федерации_______________________

_________________________________________________________________________

     2. Местоположение скважины (водный объект, населенный пункт, элемент

рельефа и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Номенклатура листа топографической карты масштаба 1:200 000 _____

     4. Географические координаты :с.ш. ______ в.д. _____________________

     5. Абс. отметка устья скважины _____________________________________

     6. Назначение скважины и сведения об ее использовании ______________

_________________________________________________________________________

     7. Наименование организации, выполнявшей бурение, и год бурения ____

_________________________________________________________________________

     8. Проектная документация, на основании которой  составлена  учетная

карточка, номер скважины ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Место  хранения  проектной  документации,  на  основании  которой

составлена учетная карточка _____________________________________________

     10. Глубина скважины в м ___________________________________________

     11. Балансовая стоимость скважины (тыс. руб.)  _____________________

     12. Конструкция и оборудование _____________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Дебит в л/с (числитель), понижение  уровня  в  м  (знаменатель),

удельный дебит в л/с, дата производства строительной откачки или опыта __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Геологический разрез и сведения о водоносности:

Номер слоя	Литологическое описание (наименование водовмещающих пород)	Геол. индекс	Мощность слоя (м)	Глубина подошвы слоя (м)	Порядковый N водон. гориз.	Глубина появления воды (м)	Устан. уровень (м)
					Глубин. залег. (от-до в м)

15. Качество воды:

а) физические свойства

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

б) химический анализ

N и геологический индекс водоносного горизонта	Дата отбора пробы	Сухой остаток (мг/л)	Жесткость общая	Основные химические компоненты (мг/л)						Формула Курлова и дополнительные сведения
	Глубина отбора пробы (м)		устраним. (мг-экв/л)	Сl(-)	SO4(2-)	НСО3(-)	Са(2+)	Mg (2+)	Na(+) + K(+)

в) бактериологический анализ (заполняется в случае проведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Дополнительные сведения

_________________________________________________________________________

Дата заполнения карточки "__" ____________ 20__ г.

Учетную карточку заполнил: __________________________________

                                  (должность, фамилия)

Проверил сотрудник ТФИ:    __________________________________

                                   (должность, фамилия)