Приложение N 1. Заявление на выписывание бесплатных рецептов за счет средств бюджета города

Информация об изменениях:

Постановлением администрации г.Иркутска от 20 мая 2014 г. N 031-06-577/14 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Постановлению администрации г.Иркутска

от 19 марта 2009 г. N 031-06-985/9

(с изменениями от 20 мая 2014 г.)

N ______ дата _________________

                                 Заявление

   на выписывание бесплатных рецептов за счет средств бюджета города

Главному врачу

_________________________________________________________________________

                     название Медицинской организации

От гражданина ___________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                   (полностью день, месяц и год рождения)

Проживающего(ей) по адресу: г. __________________________________________

ул. _____________________________________________________________________

дом _________________________________________, кв. ______________________

дата регистрации ________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

Данные паспорта (свидетельства о рождении) заявителя:

серия ________________________________ N ________________________________

выдан (кем и когда) _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________

Данные полиса обязательного медицинского страхования

серия __________________________________ N ______________________________

выдан (кем и когда) _____________________________________________________

Данные паспорта представителя:

Серия __________________________________ N ______________________________

выдан (кем и когда) _____________________________________________________

Данные документа, подтверждающего полномочия представителя:

название документа ______________________________________________________

серия __________________________________ N ______________________________

выдан (кем и когда) _____________________________________________________

     1.  Прошу  выписывать  бесплатные рецепты на лекарственные препараты

за  счет  средств  бюджета  города  в соответствии с решением Думы города

Иркутска    от   27.03.2009  N  004-20-591028/9  "О  дополнительной  мере

социальной  поддержки  для  отдельных  категорий граждан города Иркутска,

находящихся  на  амбулаторном  лечении,  в  виде  бесплатного обеспечения

лекарственными препаратами по рецептам врачей.

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

не имею права на указанную меру социальной поддержки в соответствии с

законодательством Российской Федерации и (или) законодательством Иркутской

 области.

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной (ложной)

 информации, недостоверных (поддельных) документов.

Я, _____________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

даю свое согласие _______________________________________________________

                          (название Медицинской организации)

     (далее    -   Оператор)  на  осуществление  всех  действий  с  моими

персональными    данными,    указанными    в    заявлении,  для  проверки

достоверности   представленной  мною  информации  и  оказания  бесплатной

лекарственной    помощи,    включая   сбор,  систематизацию,  обновление,

использование, обезличивание, уничтожение.

     Оператор  вправе  обрабатывать  мои  персональные данные посредством

внесения  их  в автоматизированную информационную систему. Оператор имеет

право  во  исполнение  своих  обязательств  на передачу моих персональных

данных    департаменту  здравоохранения  и  социальной  помощи  населению

комитета  по  социальной политике и культуре администрации г.Иркутска для

осуществления  всех  действий с моими персональными данными, указанными в

заявлении,  для  проверки  достоверности представленной мною информации и

оказания  бесплатной  лекарственной помощи, включая сбор, систематизацию,

обновление, использование, обезличивание, уничтожение.

     Срок  хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения

первичных    медицинских    документов    в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     Настоящее согласие дано мною бессрочно.

     Я  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие  посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

мною  направлен  в  адрес  Оператора  по почте заказным письмом или лично

вручен под расписку представителю Оператора.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (подпись  заявителя; подпись, Ф.И.О., адрес представителя заявителя,

номер  документа,  удостоверяющего  его  личность, сведения о дате выдачи

указанного  документа  и  выдавшем  его  органе,  реквизиты доверенности,

подтверждающей   полномочия  представителя  (в  случае  подачи  заявления

представителем заявителя).