Приложение 1. Сведения о получателях мер социальной поддержки, воспользовавшихся мерами социальной поддержки по бесплатному (льготному) проезду

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

                                  Сведения

                   о получателях мер социальной поддержки,

                воспользовавшихся мерами социальной поддержки

                     по бесплатному (льготному) проезду

                 в соответствии с Законом Иркутской области

    ____________________________________________________________________

                   (наименование Закона Иркутской области)

  _____________________________________________________________________

          (N и дата договора между перевозчиком и министерством

     социального развития, опеки и попечительства Иркутской области)

N п/п

Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки

Документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки (номер, дата)

Справка о назначении ежемесячной денежной выплаты (N, дата)

СНИЛС <*>

Местожительство (наименование населенного пункта, улицы, номер дома, квартиры)

Номер маршрута

Дата проезда

Место отправления

Место назначения

Стоимость проезда, руб.

Примечание

     _____________________________________

          (наименование перевозчика)

     Руководитель (должность) __________________ Ф.И.О.

                                  (подпись)

     М.П.

     Главный бухгалтер        __________________ Ф.И.О.

                                  (подпись)

     ____________________

     <*> страховой номер индивидуального лицевого счета.