Приложение 1. Заявление о постановке на учет в качестве кандидата(ов) в усыновители

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области от 28 августа 2012 г. N 212/1-МПР в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Порядку

(с изменениями от 28 августа 2012 г.)

                                      Начальнику управления  министерства

                                      социального     развития,     опеки

                                      и попечительства Иркутской  области

                                      по     опеке    и    попечительству

                                      по ________________________________

                                      /начальнику  отдела   по    ведению

                                      регионального банка данных о детях,

                                      оставшихся без попечения родителей,

                                      в управлении опеки и попечительства

                                      министерства социального   развития,

                                      опеки и    попечительства Иркутской

                                      области

                                      от ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                  Заявление

         о постановке на учет в качестве кандидата(ов) в усыновители

     Я (Мы) _____________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

гражданство: _________________________ паспорт: серия ______ N __________

_________________________________________________________________________

                           (когда и кем выдан)

адрес (по месту регистрации) ____________________________________________

адрес (фактический) _____________________________________________________

прошу  поставить  меня  (нас)  на  учет  в   качестве   кандидата(ов)   в

усыновители.

     Предупрежден(ы) о том, что в случае принятия ребенка на воспитание в

свою семью или возникновения иных причин, по которым я(мы) не могу(можем)

или  не  хочу(хотим)  состоять  на  учете  в  качестве  кандидата(ов)   в

усыновители, я(мы) обязан(ы) в 10-дневный срок письменно проинформировать

об   этом   территориальное   подразделение   (управление)   министерства

социального развития, опеки и попечительства Иркутской области или  отдел

по ведению регионального банка данных о детях, оставшихся  без  попечения

родителей, в управлении опеки  и  попечительства министерства социального

развития, опеки и  попечительства  Иркутской  области,  в  котором  я(мы)

состою(им) на учете, с указанием конкретных причин.

     Прилагаю(ем) заключение о возможности быть усыновителем(ми) ________

_________________________________________________________________________

    (наименование органа, выдавшего заключение и место его нахождения,

_________________________________________________________________________

                         номер и дата заключения)

                                                 ________________________

                                                     (подпись, дата)