Приложение 3. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя муниципального учреждения города Тюмени

Приложение 3
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 28 января 2013 г. N 13

           В управление муниципальной службы и кадровой работы

        административного департамента Администрации города Тюмени

  (указывается наименование кадровой службы Администрации города Тюмени)

                               СПРАВКА

    о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

          руководителя муниципального учреждения города Тюмени

Я,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
(место службы и занимаемая должность)
проживающий(ая) по адресу:
		(адрес места жительства)

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 01 января 20__ года

по 31 декабря 20__ года, об имуществе,   принадлежащем   мне   на   праве

собственности,   о вкладах   в  банках, ценных бумагах, об обязательствах

имущественного   характера   по  состоянию на конец отчетного периода (на

отчетную дату):

     Раздел 1. Сведения о доходах *(1)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода *(2) (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1)
8.	Итого доход за отчетный период

     *(1)   Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

     *(2)  Доход,  полученный  в иностранной валюте, указывается в рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности *(1)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки *(2):
	1)
2.	Жилые дома:
	1)
3.	Квартиры:
	1)
4.	Дачи:
	1)
5.	Гаражи:
	1)
	2)
	3)
6.	Иное недвижимое имущество:
	1)

     *(1) Указывается  вид   собственности  (индивидуальная,  общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в   собственности  которых находится имущество; для долевой собственности

указывается   доля  руководителя муниципального учреждения города Тюмени,

который представляет сведения.

     *(2) Указывается   вид   земельного  участка   (пая,   доли):    под

индивидуальное   жилищное   строительство, дачный, садовый, приусадебный,

огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности *(1)	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые:
	1)
2.	Автомобили грузовые:
	1)
3.	Автоприцепы:
	1)
4.	Мототранспортные средства:
	1)
5.	Сельскохозяйственная техника:
	1)
6.	Водный транспорт:
	1)
7.	Воздушный транспорт:
	1)
	2)
8.	Иные транспортные средства:
	1)

     *(1)  Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в   собственности  которых находится имущество; для долевой собственности

указывается   доля  руководителя муниципального учреждения города Тюмени,

который представляет сведения.

     Раздел 3.   Сведения   о денежных средствах, находящихся на счетах в

банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета *(1)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете *(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.

     *(1) Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный,  ссудный

и другие) и валюта счета.

     *(2) Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации *(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал *(2) (руб.)	Доля участия *(3)	Основание участия *(4)
1	2	3	4	5	6
1.

     *(1) Указываются   полное  или  сокращенное официальное наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     *(2) Уставный  капитал указывается согласно учредительным документам

организации  по   состоянию   на   отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     *(3) Доля  участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     *(4) Указываются  основание приобретения доли участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги *(1)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость *(2) (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.

     Итого   по   разделу   4   "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная

декларированная   стоимость   ценных   бумаг,   включая   доли  участия в

коммерческих организациях (руб.), _______________________________________

     *(1) Указываются  все   ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие),   за   исключением  акций,  указанных в подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     *(2)  Указывается общая стоимость ценных бумаг данного  вида  исходя

из стоимости их приобретения  (а  если   ее нельзя определить - исходя из

рыночной   стоимости   или   номинальной   стоимости).  Для обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящегося в пользовании *(1)

N п/п	Вид имущества *(2)	Вид и сроки пользования *(3)	Основание пользования *(4)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв.м.)
1	2	3	4	5	6
1.

     *(1) Указываются по состоянию на отчетную дату.

     *(2) Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     *(3) Указываются вид пользования (аренда,  безвозмездное пользование

и другие) и сроки пользования.

     *(4) Указываются    основание   пользования   (договор,  фактическое

предоставление   и    другие),    а    также   реквизиты   (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства *(1)

N п/п	Содержание обязательства *(2)	Кредитор (должник) *(3)	Основание возникновения *(4)	Сумма обязательства *(5) (руб.)	Условия обязательства *(6)
1	2	3	4	5	6
1.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"		"		20		г.
							(подпись руководителя муниципального учреждения города Тюмени)

     Я   соблюдаю   ограничения,   выполняю  обязательства и требования к

служебному   поведению,   не  нарушаю  запреты, установленные федеральным

законодательством.

"		"		20		г.
							(подпись руководителя муниципального учреждения города Тюмени)

(Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

     *(1) Указываются имеющиеся  на отчетную  дату  срочные обязательства

финансового   характера   на   сумму,   превышающую   100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     *(2) Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     *(3) Указывается   вторая   сторона   обязательства:   кредитор  или

должник,  его  фамилия,  имя и отчество (наименование юридического лица),

адрес.

     *(4) Указываются   основание   возникновения обязательства (договор,

передача денег или имущества и другие),  а также  реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     *(5) Указывается   сумма   основного   обязательства   (без    суммы

процентов). Для обязательств,  выраженных  в  иностранной валюте,   сумма

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     *(6) Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное

в  обеспечение   обязательства   имущество,    выданные   в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.