Приложение N 6. Опись документов

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 10 апреля 2017 г. N 53 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 3 октября 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к административному регламенту(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.,
10 апреля 2017 г.)

Регистрационный номер _________________________________

                       (заполняет лицензирующий орган)

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                    (наименование юридического лица

                           (Ф. И. О. для индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) лицензиата __________________________

представил, а  лицензирующий  орган Департамент здравоохранения Тюменской

области принял от лицензиата "____" _____________ 201_ г. за N___________

нижеследующие  документы  для  переоформления  лицензии  на   медицинскую

деятельность  (за  исключением  указанной  деятельности,   осуществляемой

медицинскими организациями  и  другими организациями, входящими в частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково" с указанием заявляемых работ (услуг).
2	Оригиналы всех действующих лицензий на медицинскую деятельность
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
5	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
6	Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель
Фамилия		Представитель соискателя лицензии по доверенности N ___ от "___" _____ 201_ г.
Имя		По почте: ________________________
Отчество
_____________________________ (подпись)		_______________________________________ (подпись)
М. П. лицензирующего органа		М. П. заявителя (при наличии печати)