Приложение N 7. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 10 апреля 2017 г. N 53 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 3 октября 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к административному регламенту(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.,
10 апреля 2017 г.)

Исх. N ________________

от "____" _____________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении дубликата лицензии

      на осуществление ___________________________ деятельности

                            (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                  (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

            (государственный регистрационный номер записи

                     о создании юридического лица)

_________________________________________________________________________

             (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности,

выданной ________________________________________________________________

                           (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

от __________________ N _____________.

Реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за  предоставление  лицензии  на  осуществление медицинской деятельности,

либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты  указанной государственной

пошлины <*> _____________________________________________________________

Руководитель юридического лица _______________ __________________________

                                  (подпись)            (Ф. И. О.)

М. П. (при наличии печати)

Форма получения лицензии ________________________________________________

                         (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                          (в случае подачи заявления в электронном виде)

Исполнитель _____________________________________________________________

                                 (Ф. И. О., телефон)

--------------------------------

     <*>   За  выдачу  дубликата  лицензии  уплачивается  государственная

пошлина  в  соответствии  со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской

Федерации  (Собрание  законодательства  Российской Федерации, 2000, N 32,

ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450).