Приложение. Перечень работ (услуг)

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 10 апреля 2017 г. N 53 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 3 октября 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к заявлению
(для юридического лица или
индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
(с изменениями от 10 апреля 2017 г.)

В Департамент здравоохранения Тюменской области

                           Перечень работ (услуг)

нужное подчеркнуть:

заявляемых для осуществления медицинской деятельности

выполнение (оказание) которых прекращается

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица или Ф. И. О. индивидуального

   предпринимателя, адреса мест осуществления медицинской деятельности

 (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Работы (услуги)

Руководитель учреждения

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                            (Ф. И. О., подпись)

"____" __________________ 201_ г.

М. П. (при наличии печати)