Приложение N 4. Опись документов

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 10 апреля 2017 г. N 53 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 3 октября 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.,
10 апреля 2017 г.)

Регистрационный номер _________________________________

                       (заполняет лицензирующий орган)

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                     (наименование юридического лица

                           (Ф. И. О. для индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) лицензиата __________________________

_____________________________________________ представил, а лицензирующий

орган Департамент  здравоохранения Тюменской области принял от лицензиата

"____" ____________ 201__ г. за N ___________ нижеследующие документы для

переоформления   лицензии  на   медицинскую  деятельность (за исключением

указанной   деятельности,  осуществляемой   медицинскими  организациями и

другими организациями, входящими в  частную   систему здравоохранения, на

территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
2	Оригинал действующей лицензии со всеми приложениями
3	Доверенность на лицо, представляющее документы в лицензирующий орган

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель
Фамилия		Представитель соискателя лицензии по доверенности N ___ от "___" _____ 201_ г.
Имя		По почте: ________________________
Отчество
_____________________________ (подпись)		_______________________________________ (подпись)
М. П. лицензирующего органа		М. П. заявителя (при наличии печати)