Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 10 апреля 2017 г. N 54 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 3 октября 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к административному регламенту
(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.,
10 апреля 2017 г.)

        Регистрационный номер ___________________________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

                                                        Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о переоформлении лицензии на деятельность по обороту

        наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

      (N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

     в связи со следующим (нужное подчеркнуть (отметить):

     намерение    оказания  услуг,  выполнения  работ,  не  включенных  в

перечень  работ  (услуг)  действующей лицензии на деятельность по обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

     намерение    осуществлять   деятельность  по  адресу  (адресам),  не

указанному(указанным) действующей в лицензии

     прекращение  оказания услуг, выполнения работ, включенных в перечень

работ    (услуг)    действующей   лицензии  на  деятельность  по  обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

     прекращение    осуществления    деятельности  по  адресу  (адресам),

указанному (указанным) в лицензии

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Дополнительно заявляемые адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса)
	Адреса, по которым прекращена деятельность с указанием даты фактического прекращения деятельности (с указанием почтового индекса)
	Адреса мест осуществления деятельности, по которым изменяется перечень работ (услуг) (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия ______ N ___________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _______ N __________
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) <*>
13	Контактный телефон Факс лицензиата
14	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

        (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

            имеющего право действовать от имени юридического лица или

                       индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия

                                     (устав, доверенность и др.)

просит     переоформить     лицензию    на    деятельность   по   обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений  в соответствии с приложениями

N 1 - 3 к настоящему заявлению.

Форма получения лицензии ________________________________________________

                          (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                           (в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица

(индивидуальный предприниматель)                _________________________

                                                    (Ф.И.О., подпись)

"____" _______________ 201__ г.                М. П. (при наличии печати)

     <*>  Сведения  не  указываются  при  намерении лицензиата прекратить

осуществление  деятельности  по  одному  из адресов мест ее осуществления

либо  в случае намерения лицензиата прекратить осуществление деятельности

по  выполнению  (предоставлению)  работ  (услуг),  включенных  в перечень

работ (услуг), составляющих деятельность по обороту НС и ПВ.