Приложение N 3 к административному регламенту

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 10 апреля 2017 г. N 54 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 3 октября 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.,
10 апреля 2017 г.)

        Регистрационный номер ___________________________________

                              (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

                                                        Тюменской области

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о переоформлении лицензии на деятельность

          по обороту наркотических средств, психотропных

             веществ и их прекурсоров, культивированию

                      наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________

      (N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

     в связи со следующим (нужное подчеркнуть (отметить):

     реорганизация юридического лица в форме преобразования

     изменение наименования юридического лица

     изменение адреса места нахождения юридического лица

     изменение    адресов    мест  осуществления  юридическим  лицом  или

индивидуальным предпринимателем

     реорганизация  юридических  лиц  в  форме  слияния  изменение  места

жительства,    имени,    фамилии    и  (в  случае  если  имеется)отчества

индивидуального предпринимателя

     изменение    реквизитов    документа,    удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате (сведения о правопреемнике)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности по обороту НС и ПВ (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ______	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия ______ N ______
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия ________ N _____	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N _____
11	Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в учредительные документы юридического лица (ГРН)
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______________________ Бланк: серия _______ N ______	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N _____
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
14	Контактный телефон Факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

(Ф. И. О., должность руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица / индивидуального предпринимателя)

действующего на основании________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия

(устав, доверенность и др.)

просит переоформить лицензию на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Форма получения лицензии _________________________________________

(на личном приеме, по почте, в электронном виде

(в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица

(индивидуальный предприниматель)__________________________________

(Ф. И. О., подпись)

"_____" _________________ 201__ г. М. П. (при наличии печати)