Приложение N 7. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 10 апреля 2017 г. N 54 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 3 октября 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к административному регламенту
(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.,
10 апреля 2017 г.)

Исх. N ________________

от "__" _______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о предоставлении дубликата лицензии

          на осуществление ________________________ деятельности

                              (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица

                или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     (место нахождения юридического лица или адрес места жительства

                       индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

   лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                  (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат лицензии на осуществление деятельности

_______________________________________________________________, выданной

                     (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

                 (наименование лицензирующего органа)

от ___________________ N _________.

Форма получения лицензии ________________________________________________

                         (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                          (в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)  ______________   ______________________

                                    (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии печати)

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  лицензии, либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины <*>: ______________________

Исполнитель _____________________________________________________________

                                (Ф.И.О., телефон)

     <*>   За  выдачу  дубликата  лицензии  уплачивается  государственная

пошлина  в  соответствии  со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской

Федерации  (Собрание  законодательства  Российской Федерации, 2000, N 32,

ст. 3340; 2009, N 52 (часть 1), ст. 6450).