Приложение N 4. Опись документов

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 10 апреля 2017 г. N 54 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 3 октября 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к административному регламенту
(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.,
10 апреля 2017 г.)

         Регистрационный номер _______________________________

                               (заполняет лицензирующий орган)

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что ______________________________________

                                       (наименование юридического лица

                              или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии _________________

_______________________________________ представил, а лицензирующий орган

Департамент  здравоохранения Тюменской  области  принял   от   соискателя

лицензии "___" ______________ 201____г. за N ______________ нижеследующие

документы   для   предоставления   лицензии   на  деятельность по обороту

наркотических   средств,    психотропных    веществ   и   их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
2	Оригинал действующей лицензии со всеми приложениями
3	Доверенность на лицо, представляющее документы в лицензирующий орган

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности N ____ от "___" ________ 201__г.
Имя		По почте: _______________________________________ _______________________________________ (подпись)
Отчество
________________________________ (подпись)

М.П. лицензирующего органа          М.П. заявителя (при наличии печати)