Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 10 апреля 2017 г. N 54 настоящее приложение изложено в новой редакции, распространяющей свое действие на правоотношения, возникшие с 3 октября 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.,
10 апреля 2017 г.)

     Регистрационный номер ______________________________________

                            (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

                                                        Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении лицензии на деятельность по обороту

     наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия ________ N _____________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия ________ N _____________
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)
13	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)
14	Контактный телефон Факс
15	Адрес электронной почты (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

            имеющего право действовать от имени юридического лица или

                       индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия

                                    (устав, доверенность и др.)

просит    предоставить    лицензию    на   деятельность    по    обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих растений при осуществлении работ (услуг)

согласно приложениям N 1 - 3 к настоящему заявлению.

Форма получения лицензии ________________________________________________

                         (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                           (в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель)

юридического лица,

индивидуальный предприниматель __________________________________________

                                           (Ф.И.О., подпись)

"_____" _________________ 201__ г.         М. П. (при наличии печати)