Приложение N 6. Опись документов

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 19 августа 2015 г. N 145 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.)

Регистрационный номер _______________________________

                      (заполняет лицензирующий орган)

                         Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                    (наименование юридического лица

                             (Ф.И.О. для индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) лицензиата __________________________

_____________________________________ предоставил, а лицензирующий орган

Департамент  здравоохранения  Тюменской  области  принял  от  лицензиата

"_____" ___________ 201____ г. за N ________ нижеследующие документы для

переоформления лицензии на фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
2	Оригинал действующей лицензии со всеми приложениями
3	Доверенность на лицо, представляющее документы в лицензирующий орган

Документы принял		Документы сдал лицензиат
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель лицензиата или индивидуальный предприниматель
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности N _______ от "___" ______ 201____ г.
Имя		По почте: _____________________________________ _____________________________________ (подпись)
Отчество
_________________________________ (подпись)

М.П. (при наличии печати) лицензирующего органа

                                      М.П. заявителя (при наличии печати)