Приложение N 3. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 19 августа 2015 г. N 145 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.)

Регистрационный номер ___________________________________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

                                                        Тюменской области

                              Заявление

                     (для юридического лица)

                   о предоставлении лицензии на

                   фармацевтическую деятельность

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N _________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N _________
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________ Бланк: серия _____________ N _________
13	Контактный телефон Факс
14	Адрес электронной почты (при наличии)

В лице _________________________________________________________________,

        (ФИО, должность руководителя юридического лица или иного лица,

            имеющего право действовать от имени юридического лица)

действующего на основании _______________________________________, просит

                            документ, подтверждающий полномочия

                                (устав, доверенность и др.)

предоставить лицензии на фармацевтическую деятельность при  осуществлении

работ (услуг) согласно приложению к заявлению.

Форма получения лицензии ________________________________________________

                (на личном приеме, по почте, в электронном виде (в случае

                           подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель)

юридического лица _______________________________________________________

                                      ФИО, подпись