Приложение N 4. Опись документов

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 19 августа 2015 г. N 145 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.)

Регистрационный номер _____________________________

                     (заполняет лицензирующий орган)

                           Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                   (наименование юридического лица

в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии _________________

______________________________________ предоставил, а лицензирующий орган

Департамент   здравоохранения  Тюменской  области  принял  от  соискателя

лицензии "_____" _____________ 201___ г. за N _____________ нижеследующие

документы для предоставления лицензии на фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2	Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (для обособленных подразделений медицинских организаций)
3	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
4	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель соискателя лицензии
Фамилия		Представитель соискателя лицензии по доверенности N _____________________ от "___" _______ 201___ г.
Имя		По почте: ____________________________________ ____________________________________ (подпись)
Отчество
_________________________________ (подпись)

М.П. (при наличии печати) лицензирующего органа

                                      М.П. заявителя (при наличии печати)