Приложение N 11. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 30 марта 2015 г. N 56 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 11
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта 2015 г.)

Исх. N ________________

от "__" _______________

                                Заявление

                о предоставлении дубликата лицензии

                        на осуществление 

             _________________________________ деятельности

                     (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

                    (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

        (государственный регистрационный номер записи о создании

                           юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат лицензии на осуществление __________________

                                                       (вид деятельности)

деятельности, выданной __________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

от _____________________ N ____________

Руководитель юридического лица ______________ ___________________________

                                  (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.

Реквизиты  документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины

за  предоставление  лицензии  на  осуществление медицинской деятельности,

либо  иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной

пошлины* ________________________________________________________________

Форма получения лицензии ________________________________________________

                         (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                           (в случае подачи заявления в электронном виде)

Исполнитель _____________________________________________________________

                                (Ф.И.О., телефон)

     *  За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина

в соответствии  со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации

(Собрание  законодательства  Российской  Федерации, 2000, N 32, ст. 3340;

2009, N 52 (ч. 1), ст. 6450).