Приложение N 9. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 30 марта 2015 г. N 56 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 9
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта 2015 г.)

Регистрационный номер: _________________ от ___________________

                         (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

                                                        Тюменской области

                             Заявление

                   о переоформлении лицензии

                на фармацевтическую деятельность

    _______________________________________________________________

    (N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

     в связи со следующим (нужное подчеркнуть):

     намерением   оказания  услуг,  выполнения  работ,  не  включенных  в

перечень    работ    (услуг)  действующей  лицензии  на  фармацевтическую

деятельность

     намерением  осуществлять  фармацевтическую  деятельность  по  адресу

(адресам), не указанному (указанным) в действующей лицензии

     прекращением    оказания   услуг,  выполнения  работ,  включенных  в

перечень    работ    (услуг)  действующей  лицензии  на  фармацевтическую

деятельность

     прекращением  осуществления  фармацевтической деятельности по адресу

(адресам), указанным в лицензии

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Дополнительно заявляемые адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Адреса, по которым прекращена деятельность с указанием даты фактического прекращения деятельности (с указанием почтового индекса)
	Адреса мест осуществления деятельности, по которым изменяется перечень работ (услуг) (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ______ N _______
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________ Бланк: серия ______ N _______
11	Код ОКПО Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
12*	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - на работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по указанному новому адресу и (или) намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
13	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу**
14	Контактный телефон Факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

              имеющего право действовать от имени юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия

                                      (устав, доверенность и др.)

просит   переоформить   лицензию   на   фармацевтическую   деятельность в

соответствии с приложением к настоящему заявлению.

Форма получения лицензии ________________________________________________

                          (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                           (в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель)

юридического лица _______________________________________

                            (Ф.И.О., подпись)

"____" _______________201_ г.  М.П.

     *  При  намерении  осуществлять  перевозку лекарственных средств для

медицинского применения данные сведения не указываются.

     **     Указываются    при    намерении    лицензиата    осуществлять

фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному в лицензии.