Приложение N 7. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 19 августа 2015 г. N 145 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.)

Регистрационный номер ___________________________________

                      (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

                                                        Тюменской области

                               Заявление

                       о переоформлении лицензии

                    на фармацевтическую деятельность

    _______________________________________________________________

    (N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

     в связи со следующим (нужное подчеркнуть):

     намерением   оказания  услуг,  выполнения  работ,  не  включенных  в

перечень    работ    (услуг)  действующей  лицензии  на  фармацевтическую

деятельность

     намерением  осуществлять  фармацевтическую  деятельность  по  адресу

(адресам), не указанному (указанным) в действующей лицензии

     прекращением    оказания   услуг,  выполнения  работ,  включенных  в

перечень    работ    (услуг)  действующей  лицензии  на  фармацевтическую

деятельность

     прекращением  осуществления  фармацевтической деятельности по адресу

(адресам), указанным в лицензии

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Дополнительно заявляемые адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
	Адреса, по которым прекращена деятельность с указанием даты фактического прекращения деятельности (с указанием почтового индекса)
	Адреса мест осуществления деятельности, по которым изменяется перечень работ (услуг) (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N _______
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N _______
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
12*	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил	Выдан ____________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия _______ N _______
13*	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - на работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность по указанному новому адресу и (или) намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги)
14	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним**
15*	Сведения о наличии необходимого оборудования для выполнения (осуществления) новых работ (услуг)***
16	Контактный телефон Факс лицензиата
17	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

             имеющего право действовать от имени юридического лица/

                        индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия

                                     (устав, доверенность и др.)

просит   переоформить   лицензию   на   фармацевтическую  деятельность  в

соответствии с приложением к настоящему заявлению.

Форма получения лицензии ________________________________________________

                          (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                           (в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                            (Ф.И.О., подпись)

"____" _______________201_____ г.   М.П. (при наличии печати)

     *  При  намерении  осуществлять  перевозку лекарственных средств для

медицинского применения данные сведения не указываются.

     **     Указываются    при    намерении    лицензиата    осуществлять

фармацевтическую    деятельность   по  адресу  (адресам),  не  указанному

(указанным) в действующей лицензии.

     ***  Указываются  при  намерении  лицензиата  выполнять  (оказывать)

новые работы (услуги).