Приложение N 10. Опись документов

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 30 марта 2015 г. N 56 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 10
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта 2015 г.)

Регистрационный номер _______________________________

                      (заполняет лицензирующий орган)

                           Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                   (наименование юридического лица)

в лице руководителя (представителя) лицензиата __________________________

___________ представил, а лицензирующий орган Департамент здравоохранения

Тюменской области принял от лицензиата "____" _____________ 201____ г. за

N ________________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на

фармацевтическую деятельность.

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
2	Оригинал действующей лицензии
3	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель лицензиата
Фамилия		Представитель лицензиата по доверенности N ______ от "___" ______ 201____ г.
Имя		По почте: ___________________________________ ___________________________________ (подпись)
Отчество
_________________________________ (подпись)

М.П. лицензирующего органа         М.П. заявителя