Приложение N 2. Опись документов

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 19 августа 2015 г. N 145 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта, 19 августа 2015 г.)

Регистрационный номер _____________________________

                     (заполняет лицензирующий орган)

                           Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________

                                   (наименование юридического лица

                             (Ф.И.О. для индивидуального предпринимателя)

в лице руководителя (представителя) соискателя лицензии _________________

______________________________________ предоставил, а лицензирующий орган

Департамент   здравоохранения  Тюменской  области  принял  от  соискателя

лицензии от "_____" _____________ 201___ г. за N __________ нижеследующие

документы для предоставления лицензии на фармацевтическую деятельность

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг)
2	Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов
3	Копии документов (выписки из документов), которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях)
5	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял		Документы сдал соискатель лицензии
Должность сотрудника лицензирующего органа		Руководитель соискателя лицензии или индивидуальный предприниматель
Фамилия		Представитель соискателя лицензии по доверенности N ___ от "___" ______ 201_ г.
Имя		По почте: ___________________________________ ___________________________________ (подпись)
Отчество
__________________________________ (подпись)

М.П. (при наличии печати) лицензирующего органа

                                      М.П. заявителя (при наличии печати)