Приложение N 2. Заявление залогодателя-собственника машины

Информация об изменениях:

Распоряжением Управления гостехнадзора Тюменской области от 19 ноября 2012 г. N 04-рп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
(с изменениями от 19 ноября 2012 г.)

     В государственную инспекцию гостехнадзора

_________________________________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я __________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Представляя нижеследующие документы, прошу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения ______________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     Документ, удостоверяющий личность __________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование, серия, номер, когда, кем выдан)

     Проживающий ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (республика, край, область, район, населенный

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 пункт, улица, дом, корпус, квартира)

     Телефон ____________________________________________________________

                            СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ

     Регистрационные знаки ______________________________________________

     Марка (предприятие - изготовитель) _________________________________

     Год выпуска ________________________________________________________

     Зав. N машины (рамы) _______________________________________________

     Двигатель N_________________________________________________________

     Коробка передач N___________________________________________________

     Основной ведущий мост (мосты) N_____________________________________

     Цвет ____________ Паспорт машины ___________________________________

                                          (серия, номер, дата выдачи)

" " ___________ 20 __ г.            _____________________ _______________

                                          подпись              Ф.И.О.

                       ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения ______________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

     Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

                     (серия, N, дата и место выдачи)

     Доверенность _______________________________________________________

                            (когда, кем выдана, номер реестра)

                          (оборотная сторона)

     Отметка   государственного   инженера - инспектора   гостехнадзора о

принятом решении ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Выдано   свидетельство   о   регистрации залога трактора, самоходной

дорожно-строительной и иной техники серия _________ N____________

"__" ____________ 20 __ г.          Подпись заявителя ___________________