Приложение 5. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Приложение 5
к Регламенту

                      Главе администрации Уватского муниципального района

                    _____________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                    (полное наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                                   - для юридических лиц,

                    _____________________________________________________

                               Ф.И.О., адрес места регистрации

                    _____________________________________________________

                         для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                         электронной почты, указываются по желанию

                    _____________________________________________________

                                        заявителя)

                     Заявление о выдаче разрешения

       на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

     В  соответствии  со  статьей  55 Градостроительного кодекса РФ прошу

выдать разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                     (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

        (наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес,

                            дата и номер документа)

     К заявлению прилагаются:

     1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                     установленных законодательством)

     2.* Градостроительный план земельного участка от "__" ______ 20__ г.

N ___________________________ выдан _____________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                       дата и номер документа)

     Проект планировки территории и проект межевания территории утвержден

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                       дата и номер документа)

     3.* Разрешение на строительство от "__" _____________ 20___

N _______________________________________________________________________

     4. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" _________

20___ г.   (в   случае  осуществления  строительства,  реконструкции   на

основании договора)

_________________________________________________________________________

     5.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального    строительства    требованиям    технических   регламентов

подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                     дата и номер документа)

     6.    Соответствие    параметров  построенного,  реконструированного

объекта  капитального  строительства  проектной документации, в том числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов    капитального    строительства  приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов    подтверждается    (за  исключением  случаев

осуществления    строительства,    реконструкции,   капитального  ремонта

объектов индивидуального жилищного строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                        дата и номер документа)

     7.    Соответствие    построенного,    реконструированного   объекта

капитального строительства техническим условиям подтверждается:

     водоснабжение ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     водоотведение/канализация __________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     теплоснабжение _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     электроснабжение ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     газоснабжение ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     ливневая канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     иные _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                          дата и номер документа)

     8.        Схема,       отображающая    расположение    построенного,

реконструированного   объекта  капитального  строительства,  расположение

сетей  инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и

планировочную  организацию  земельного участка выполнена в масштабе 1:500

в  местной  системе  координат  отражает  границы  земельного  участка (в

электронном виде векторизованную в формате Mapinfo 6,0)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

       (наименование органа, выполнившего исполнительную съемку,

                 дата выполнения работ, вид работы)

     9.*  Заключение  органа  государственного  строительного  надзора (в

случае,  если  предусмотрено осуществление государственного строительного

надзора)       о    соответствии    построенного,    реконструированного,

отремонтированного    объекта    капитального  строительства  требованиям

технических    регламентов    и   проектной  документации,  в  том  числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объекта    капитального    строительства   приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов,  заключение  государственного  экологического

контроля    в    случаях,    предусмотренных    частью    7    статьи  54

Градостроительного кодекса РФ, получено

_________________________________________________________________________

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего заключение,

                         дата и номер заключения)

     10.*    Документы    о  технико-экономических  показателях  объектов

капитального строительства отражены _____________________________________

________________________________________________________________________:

   (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ,

                       дата и номер документа)

     Согласно  приказу  Министерства  регионального  развития  Российской

Федерации  от  19.10.2006  N 121  "Об  утверждении  инструкции  о порядке

заполнения    формы    разрешения    на   ввод  объекта  в  эксплуатацию"

дополнительно сообщаю, следующие технико-экономические показатели:

     а)      общая    площадь    объекта    капитального    строительства

(проектная/фактическая) __________________,

     б)  общий  строительный  объем объекта капитального строительства, в

том числе надземной части (проектная/фактическая) ______________________,

     в)    площадь    встроенно-пристроенных    помещений  (при  наличии)

(проектная/фактическая) ____,

     г) количество зданий (проектная/фактическая) ______________________,

     д)    количество  мест,  вместимость,  мощность,  производительность

(проектная/фактическая) __,

     е)  общая  площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий,

веранд и террас), кв. м (проектная/фактическая) ________________________,

     ж) количество этажей (проектная/фактическая) ______________________,

     з) количество секций (проектная/фактическая) ______________________,

     и) количество квартир - всего (шт./кв. м) (проектная/фактическая)___

_________________________,

     в том числе:

     1-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ___________________,

     2-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ___________________,

     3-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ___________________,

     4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) ___________________,

     более чем 4-комнатные (шт./кв. м) (проектная/фактическая) _________,

     к) общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий,  веранд

и террас), кв. м (проектная/фактическая) _______________________________,

     л)       материалы    фундаментов,    стен,    перекрытий,    кровли

(проектная/фактическая) _________________________________,

     м)    наименование    и    протяженность  линейного  объекта  (м/км)

(проектная/фактическая) ________;

     н)**    стоимость    строительства    объекта   -  всего,  тыс. руб.

(проектная/фактическая)

_____________________________.

     Прошу   уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

разрешения    на   ввод  объекта  в  эксплуатацию  посредством  телефона,

СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (данная графа заполняется по желанию гражданина, в ней выбирается

   способ уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________

                                ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______

     * документ предоставляется по желанию заявителя

     ** только    для   объектов,   финансируемых    за    счет   средств

соответствующих бюджетов