Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Ишима Тюменской области от 25 апреля 2016 г. N 431 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Регламенту
(с изменениями от 16 февраля 2015 г.,
25 апреля 2016 г.)

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                        и земельных ресурсов города Ишима

                                                               Заявитель:

                    _____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, реквизиты

                                               документа, удостоверяющего

                    _____________________________________________________

                               личность (при его отсутствии свидетельства

                                            о рождении), место жительства

                    _____________________________________________________

                      (телефон, факс, адрес электронной почты указываются

                                                    по желанию заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  передать в собственность   в   порядке   приватизации   жилое

помещение по адресу: ___________________________________________________.

     Документом,   подтверждающим  право  пользования  жилым  помещением,

является: ______________________________________________________________.

                (необходимо указать наименование, дату, номер

                      правоустанавливающего документа)

     Заявляю, что ранее в приватизации  жилых   помещений  на  территории

Российской  Федерации не участвовал. В ниженазванные периоды времени  был

зарегистрирован по следующим адресам:

Период регистрации по месту жительства	Адрес регистрации по месту жительства

Подпись заявителя ______________

Личность   заявителя   установлена,   подлинность    подписи    заявителя

удостоверяю (при нотариальном  удостоверении  подписи  заявителей  данная

графа не заполняется):

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

_________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______