Приложение 8. Заявление о предоставлении сведений, содержащихся в реестре лицензий

Приложение 8
к Регламенту

                                         В управление лицензирования

                                         и регулирования потребительского

                                         рынка Тюменской области

                               Заявление

                о предоставлении сведений, содержащихся

                          в реестре лицензий

     1. Заявитель _______________________________________________________

                     (организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

полное, сокращенное, в т.ч. фирменное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, гражданина)

     2. Адрес заявителя:

(индекс)						(адрес в соответствии с учредительными документами, данными о регистрации)

     Телефон (включая код города) _________________, факс _______________

     Сайт / эл. почта ___________________________________________________

     Прошу  предоставить  сведения,  содержащиеся  в  реестре лицензий, о

лицензиате   (указываются   сведения   о   лицензиате,   позволяющие  его

идентифицировать   (наименование   юридического  лица или индивидуального

предпринимателя,   юридический   адрес,   место  нахождения  объектов, на

которых   осуществляется   лицензируемый   вид  деятельности, ИНН, серия,

номер и дата выдачи лицензии)):

3. Желаемый способ получения информации о получении результата государственной услуги:
по телефону
на электронный адрес (e mail)

4. Желаемый способ получения запрашиваемых сведений:
почтовым отправлением
в электронной форме
при личном приеме

                         _______________ / ______________________________

                            (подпись)                  (ФИО)

                                             "_____"_____________ 20___г.

     Заявление принято.

     Дата получения заявления: "____" ___________ 20 ___ г. , вх. N _____

     ФИО и подпись должностного лица, принявшего заявление:

_______________________________________ / _______________________________

     Телефон для связи: ________________.

     Дата   получения  государственной услуги по предоставлению сведений,

содержащихся в реестре лицензий:

     "____" _____________20___г. *(1)

     *(1) дата получения государственной услуги указана в соответствии со

сроками,  установленными  законодательством.  Управление лицензирования и

регулирования  потребительского  рынка Тюменской области вправе сократить

сроки  оказания   государственной   услуги   по  предоставлению сведений,

содержащихся  в  реестре лицензий. О получении результата государственной

услуги заявителю будет сообщено способом, указанным в пункте 4 заявления