Приложение 2. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение 2
к Регламенту

                                   В управление лицензирования

                                   и регулирования потребительского рынка

                                   Тюменской области

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении лицензии

    1. Соискатель лицензии ______________________________________________

                        (организационно-правовая форма юридического лица,

_________________________________________________________________________

  полное, сокращенное, в т.ч. фирменное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

2. ИНН

     Данные   документа   о   постановке   соискателя  лицензии на учет в

налоговом органе

Серия

N

от "

"

20

г.

3. ОГРН

     Данные  документа,  подтверждающего  факт внесения сведений в ЕГРЮЛ,

ЕГРИП

Серия

N

от "

"

20

г.

     Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица или

индивидуального предпринимателя:

(индекс)						(адрес)

     4. Адрес   места   нахождения   юридического  лица, места жительства

индивидуального предпринимателя

(индекс)						(адрес в соответствии с учредительными документами, данными о регистрации)

     Телефон (включая код, города) _________________ факс _______________

     Сайт / эл. почта ___________________________________________________

5. Лицензируемый вид деятельности:
I. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов
II. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

     6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты  государственной

пошлины за предоставление лицензии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Реквизиты   документов,   подтверждающих   наличие  у  соискателя

лицензии   необходимых   для   осуществления лицензируемой деятельности и

принадлежащих   ему   на  праве собственности или ином законном основании

земельных   участков,   зданий,  строений, сооружений и помещений (единой

обособленной   части  зданий, строений, сооружений и помещений), права на

которые   не   зарегистрированы  в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним *(1):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Желаемый способ получения информации о получении результата государственной услуги:
по телефону
на электронный адрес (e-mail)

10. Желаемый способ получения лицензии:
почтовым отправлением
в электронной форме
при личном приеме

     Достоверность   представленных   сведений  и  прилагаемых документов

подтверждаю

_______________________________________________ / _______________________

         (подпись)                                         (ФИО)

__________________________ _______________ / ____________________________

 (должность руководителя)     (подпись)                  (ФИО)

_______________________________ ______________ / ________________________

(представитель по доверенности)   (подпись)             (ФИО)

     Дата доверенности __________________, N доверенности _______________

                                           "_____"_______________ 20___г.

     *(1) Пункт  8   заполняется    в   случае,    если    такие    права

зарегистрированы  в  Едином  государственном  реестре  прав на недвижимое

имущество и сделок с ним.