Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение 3
к Регламенту

                                         В управление лицензирования

                                         и регулирования потребительского

                                         рынка Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии

     1. Заявитель _______________________________________________________

                     (организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

  полное, сокращенное, в т.ч. фирменное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

2. ИНН

3. Причины переоформления лицензии:
Реорганизация юридического лица в форме преобразования
Реорганизация юридического лица в форме слияния
Намерение осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
Прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии
Изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
Намерение выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности
Изменение наименования юридического лица
Изменение места нахождения юридического лица
Изменение места жительства, фамилии, имени и отчества индивидуального предпринимателя
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

     4. Сведения о лицензиате или его правопреемнике:*(1)

ИНН

     Данные документа о постановке на учет в налоговом органе:

Серия

N

от "

"

20

г.

ОГРН

     Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ:

Серия

N

от "

"

20

г.

     Наименование и адрес ИФНС по месту регистрации юридического лица:

(индекс)						(адрес)

     Адрес   места   нахождения  юридического   лица,  места   жительства

индивидуального предпринимателя:

(индекс)						(адрес в соответствии с учредительными документами, данными о регистрации)

     Телефон (включая код, города) _________________ факс _______________

     Сайт / эл. почта ___________________________________________________

     Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в ЕГРЮЛ:

Серия

N

от "

"

20

г.

     5. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:*(2)

     6. Сведения,  подтверждающие  соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу,

указанному в пункте 5 заявления (указываются в приложении к заявлению).

*(2)

     7. Адреса, по которым прекращается деятельность:*(3)

     8. Дата  прекращения  деятельности  по адресам, указанным в пункте 7

заявления.*(3)

день    месяц    год

     9. Сведения   о   работах,   об   услугах, которые лицензиат намерен

выполнять,   оказывать,  или  о работах, об услугах, выполнение, оказание

которых лицензиатом прекращаются:*(4)

     10. Сведения,   подтверждающие  соответствие лицензиата лицензионным

требованиям  при  выполнении  работ, оказании услуг, указанных в пункте 9

заявления (указываются в приложении к заявлению).*(4)

     11. Наименование     юридического    лица,    ФИО    индивидуального

предпринимателя:*(5)

     12. Место   нахождения   юридического    лица,   место    жительства

индивидуального предпринимателя:*(5)

     13. Реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность индивидуального

предпринимателя:*(5)

     14. Данные  документа,   подтверждающего  факт  внесения изменений в

ЕГРЮЛ, ЕГРИП:*(5)

Серия

N

от "

"

20

г.

15. Желаемый способ получения информации о получении результата государственной услуги:
по телефону
на электронный адрес (e mail)

16. Желаемый способ получения переоформленной лицензии:
почтовым отправлением
в электронной форме
при личном приеме

     Достоверность   представленных   сведений  и  прилагаемых документов

подтверждаю

_______________________________________________ / _______________________

         (подпись)                                         (ФИО)

__________________________ _______________ / ____________________________

 (должность руководителя)     (подпись)                  (ФИО)

_______________________________ ______________ / ________________________

(представитель по доверенности)   (подпись)             (ФИО)

     Дата доверенности __________________, N доверенности _______________

                                           "_____"_______________ 20___г.

     *(1) пункт  4 заполняется в случае реорганизации юридического лица в

форме преобразования или слияния

     *(2) пункты  5,  6 заполняются при намерении лицензиата осуществлять

лицензируемый  вид  деятельности  по  адресу  места его осуществления, не

указанному в лицензии

     *(3) пункты  7,  8  заполняются в случае прекращения деятельности по

одному  адресу  или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в

лицензии

     *(4) пункты  9,  10 заполняются  при  намерении  лицензиата   внести

изменения  в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

     *(5) пункты  11,  12,  13,  14   заполняются   в   случае  изменения

наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае

изменения  места  жительства,  фамилии,  имени и (в случае, если имеется)

отчества   индивидуального   предпринимателя,    реквизитов    документа,

удостоверяющего его личность