Приложение 4. Уведомление о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности в Тюменской области

Приложение 4
к Регламенту

                                         В управление лицензирования

                                         и регулирования потребительского

                                         рынка Тюменской области

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

        о намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности

                         в Тюменской области

     1. Заявитель _______________________________________________________

                     (организационно-правовая форма юридического лица

_________________________________________________________________________

  полное, сокращенное, в т.ч. фирменное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О. и паспортные данные для индивидуального предпринимателя)

     2. Адрес   места   нахождения   юридического  лица, места жительства

индивидуального предпринимателя:

(индекс)						(адрес в соответствии с учредительными документами, данными о регистрации)

     3. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

     4. Адреса   планируемых   мест  осуществления  лицензируемого   вида

деятельности в Тюменской области:

     5. Телефон (включая код города) _________________, факс ____________

Сайт/эл. почта __________________________________________________________

6. Лицензируемый вид деятельности:
I. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов
II. Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов

     7. Сведения   о   работах,  услугах,  составляющих лицензируемый вид

деятельности:

     8. Сведения,   подтверждающие  соответствие  лицензиата лицензионным

требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу,

указанному в пункте 4 уведомления (указываются в приложении к заявлению о

переоформлении лицензии).

     9. Дата   предполагаемого  начала  осуществления лицензируемого вида

деятельности по адресам, указанным в пункте 4 уведомления: ______________

10. Приложение:
1) заявление о переоформлении лицензии
2) оригинал действующей лицензии
3) документ, подтверждающий уплату государственной пошлины (по желанию)
4) опись документов

     Достоверность представленных сведений подтверждаю:

________________________________________ / ______________________________

            (подпись)                                  (ФИО)

_______________________________ _______________ / _______________________

   (должность руководителя)        (подпись)              (ФИО)

_______________________________ _______________ / _______________________

(представитель по доверенности)    (подпись)              (ФИО)

     Дата доверенности __________________, N доверенности _______

     "____" ___________________ 20___г.