Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
департамента
имущественных отношений
Тюменской области
от 24 октября 2012 г. N 11/08-2

                                       Директору департамента

                                       имущественных отношений

                                       Тюменской области

                                       _____________________________

                                       Ф.И.О., адрес - для физических лиц

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       наименование юридического лица и

                                       его место нахождения -

                                       для юридических лиц

                                       __________________________________

                                 ХОДАТАЙСТВО                             

                  О ПЕРЕВОДЕ ЗЕМЕЛЬ ИЛИ ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКОВ               

                        ИЗ ОДНОЙ КАТЕГОРИИ В ДРУГУЮ                      

     Прошу принять   решение  о  переводе   земельного участка   (земли),

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

(адресные ориентиры,  описание местонахождения,   обозначение привязок на

_________________________________________________________________________

местности,   указание  муниципального   образования,  в границах которого

_________________________________________________________________________

         располагается предлагаемый к переводу земельный участок)

общей площадью_________________________________________________га (кв.м.)

с кадастровым номером___________________________________________________,

принадлежащий на праве___________________________________________________

(указать права,  на  основании которых  Заявитель  пользуется   земельным

участком; правообладателя; правоустанавливающий документ; либо отметка об

отсутствии сведений о правах)

из категории земель______________________________________________________

в категорию земель_______________________________________________________

в связи с _______________________________________________________________

(обоснование   перевода;   при  переводе  земель    сельскохозяйственного

назначения  или  земельных участков  в  составе таких   земель  из  одной

категории  в  другую - обоснование перевода земельного участка  в  другую

категорию земель,  включающее цель перевода земельного участка  в  другую

категорию и обоснование необходимости использования  земельного участка в

составе испрашиваемой категории земель,  несовместимого  с  нахождением в

составе земель  сельскохозяйственного назначения;  обоснование отсутствия

иных  вариантов использования   земельных участков  из  других  категорий

земель для испрашиваемых целей)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:

_________________________________________________________________________

(посредством телефона, информационно-телекоммуникационной сети "Интернет"

                      или  электронной почты)

Иные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: документы согласно описи на _____ листах.

_________________20____г. ___________________ ___________________________

(дата подачи заявления)        (подпись)          (расшифровка подписи)

Заполняется при подписании заявления представителем заявителя

Представитель:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество представителя заявителя без сокращений)

_________________________________________________________________________

                      (адрес места жительства)

по доверенности__________________________________________________________

                            (номер и дата выдачи доверенности)