Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 1 апреля 2013 г. N 22-пк

Приложение 3
к Положению

Форма заявления юридического лица

(на бланке юридического лица)

                                        Главе Администрации города Тюмени

                                        _________________________________

                              Заявление

     Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _________

_________ площадью __________ на праве __________________________________

_________________________________________________________________________

                     (вид испрашиваемого права)

для строительства _______________________________________________________

                                        (вид объекта)

по адресу: ______________________________________________________________

Реквизиты юридического лица:

Полное наименование юридического лица____________________________________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Юридический адрес

Индекс ____________ Область ___________________________ Город ___________

Район _________________________ Поселок (село, деревня) _________________

Улица __________________________ дом _______ корпус ______ квартира _____

Телефоны: рабочий_____________ факс _______________

Организационно-правовая форма (ОКОПФ) ___________________________________

Почтовый адрес

Индекс ____________ Область ___________________________ Город ___________

Район _________________________ Поселок (село, деревня) _________________

Улица __________________________ дом _______ корпус ______ квартира _____

Телефоны: ____________ факс ______________

Сведения о регистрации в ФНС России:

ИНН/ОГРН землепользователя (арендатора) _________________________________

Зарегистрирован в ФНС России ____________________________________________

Состоит на учете в ФНС России ___________________________________________

Руководитель     __________ _____________________________________________

                 (должность, фамилия, имя, отчество - полностью, подпись)

телефон __________________ факс _______________

Представитель по доверенности ___________________________________________

                        (должность, с указанием наименования юридического

_________________________________________________________________________

                лица, фамилия, имя, отчество - полностью)

                        Дата заполнения "____" "________________" 20___ г