Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 3
к Регламенту

                     Главе администрации Тюменского муниципального района

           ______________________________________________________________

                            (полное наименование заявителя)

           ______________________________________________________________

           (для юридических лиц, почтовый и юридический адрес,

           ______________________________________________________________

             Ф.И.О руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты,

           ______________________________________________________________

           банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, БИК,

           ______________________________________________________________

                        корреспондентский счет, ОКПО, ОКХН)

           ______________________________________________________________

                               (для физических лиц,

           ______________________________________________________________

             адрес регистрации, телефон, факс, адрес электронной почты)

                Заявление о выдаче дубликата разрешения

                  на установку рекламной конструкции

     В  соответствии  со  статьей  19  Федерального  закона от 13.03.2006

N 38-ФЗ  "О  рекламе"  прошу  выдать  дубликат  разрешения  на  установку

рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

 (дата и номер разрешения на установку рекламной конструкции, выданного

            администрацией Тюменского муниципального района)

_________________________________________________________________________

        (наименование рекламной конструкции согласно разрешения

                 на установку рекламной конструкции)

по адресу: ______________________________________________________________

    (в соответствии с правоустанавливающим документом на недвижимое

        имущество, к которому присоединена рекламной конструкции)

Выдача дубликата связана с ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать причины, послужившие основанием для обращения с

      заявлением, в том числе наименование и реквизиты документов

                       (дата, номер, кем выдан))

     К заявлению прилагаются:

     1. Документы, содержащие данные о заявителе:

_________________________________________________________________________

   (наименование, дата, номер документа, удостоверяющего личность, кем

              выдан, в случае обращения физического лица)

_________________________________________________________________________

 (наименование, дата, номер выписки из единого государственного реестра,

          в случае обращения юридического или физического лица,

     зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя,

   номер и дату государственной регистрации в УФНС таких лиц, ИНН, КПП)

_________________________________________________________________________

    (наименование, дата, номер документа удостоверяющего полномочия

    представителя, в случае обращения представителя по доверенности)

     Прошу   уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления  о  выдаче

дубликата  разрешения  на  установку  рекламной  конструкции  посредством

телефона, СМС-сообщения на мобильный телефон или электронный адрес:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (данная графа заполняется по желанию заявителя, в ней выбирается способ

      уведомления, указывается номер телефона или электронный адрес)

Дата __________________          __________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Дата _______ вх. N ______ _______________________________________________

                              (подпись и расшифровка подписи (Ф.И.О)

                                должностного лица, уполномоченного

                                        на прием документов)