Приложение N 9. Заявление

Приложение N 9
к административному регламенту

                                                     ____________________

                                                     ____________________

                                                     ____________________

                                                     ____________________

                                                     ____________________

                                Заявление

     Прошу   включить  в  список  получателей  дополнительной  социальной

выплаты    в    связи    с  рождением  (усыновлением)  ребенка  в  рамках

постановления  Правительства  Тюменской области "Об утверждении положения

о    порядке    предоставления    социальных  выплат  молодым  семьям  на

приобретение  жилого  помещения  или строительство индивидуального жилого

дома"  от  23.03.2011  N 78-п  (в  редакции от 13.02.2012 N 39-п) молодую

семью в составе:

супруг __________________________________________________________________

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N _____________ выданный ______________________

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

супруга _________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N _____________ выданный ______________________

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

дети: ___________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  (паспорт - для  ребенка,  достигшего  14 лет)

_________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

серия _________ N _____________ выданное (ый) ___________________________

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство  о  рождении  (паспорт - для  ребенка,  достигшего  14 лет)

_________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

серия _________ N _____________ выданное (ый) ___________________________

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

свидетельство  о  рождении  (паспорт - для  ребенка,  достигшего  14 лет)

_________________________________________________________________________

                          (ненужное вычеркнуть)

серия _________ N _____________ выданное (ый) ___________________________

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: ____________________________________________________

_______________________________________ ________________ ________________

        (Фамилия, имя, отчество)             (дата)          (подпись)

_______________________________________ ________________ ________________

        (Фамилия, имя, отчество)             (дата)          (подпись)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) ______________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) _____________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) _____________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) _____________________________________________________________________

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты.

"_____"_______________20__г.

______________________________________ ________________ _________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись, дата)   (расшифровка

                                                             подписи)