Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Информация об изменениях:

Распоряжением Главного управления строительства Тюменской области от 3 февраля 2014 г. N 2-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к административному регламенту
(с изменениями от 3 февраля 2014 г.)

                                                                  Образец

_______________________ в _______________________________________________

(регистрационный номер)   (указать наименование уполномоченного на выдачу

_______________________   _______________________________________________

   (дата регистрации)              специального разрешения органа)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

 о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам

     транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                    индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

   (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

     осуществляющего  перевозку  опасных  грузов (согласно приложению) по

маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

  (маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

_________________________________________________________________________

 пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного

        средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)) <*>

     на срок действия с _______________________ по ______________________

     Местонахождение заявителя __________________________________________

                                 (индекс, юридический адрес или адрес

                                      места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

                    (индекс, почтовый адрес заявителя)

     Телефон ___________________________ Факс ___________________________

     ИНН ____________________________ ОГРН ______________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

     Необходимые    документы    к    заявлению   прилагаются.  Заявитель

подтверждает   подлинность  и  достоверность  представленных  сведений  и

документов.

     Руководитель _______________________________________________________

                             (должность, Ф.И.О., подпись)

"___" __________ 20__ г.                                             М.П.

--------------------------------

<*> При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых

промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего

перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть

указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.