Приложение N 2. Заявление о единовременной выплате для приобретения жилья (улучшения жилищных условий) в связи с рождением одновременно трех и более детей

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 24 июля 2017 г. N 18-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 24 июля 2017 г.)

                                        В Департамент социального развития

                                                         Тюменской области

                               Заявление

          о единовременной выплате для приобретения жилья

                   (улучшения жилищных условий)

          в связи с рождением одновременно трех и более детей

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,

        города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,

                            корпуса, квартиры)

Телефон _____________________ Электронный адрес _________________________

     Прошу  предоставить  единовременную  выплату  для приобретения жилья

(улучшения  жилищных  условий)  в  связи  с рождением одновременно трех и

более детей

    Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства (свойства) <*>

     <*>    В    отношении  ребенка  в  данной  графе  также  указывается

наименование  органа,  выдавшего  свидетельство  о  рождении  ребенка,  в

отношении  супруга  (супруги)  указывается наименование органа, выдавшего

свидетельство  о  заключении  брака  (сведения указываются в случае, если

свидетельство  о  рождении  ребенка,  свидетельство  о  заключении  брака

заявителем не представляются).

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес _________________

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес, электронный адрес)

     Сообщаю,  что  ранее  государственную  поддержку  для предоставления

жилья  (улучшения жилищных условий) в связи с рождением одновременно трех

и более детей не получал.

     Я  предупрежден  об  ответственности за предоставление недостоверных

сведений  и  документов. Правильность сведений и достоверность документов

подтверждаю.

_________________                                 _______________________

     (дата)                                             (подпись)

_________________                                 _______________________

     (дата)                                             (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

  заполняется специалистом учреждения социального обслуживания населения,

                  управления социальной защиты населения

     Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20__ года и зарегистрированы под N ___________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                               Ф.И.О. полностью

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                              (Ф.И.О. заявителя)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N __________________________________________________

____________________ __________________________________________

      (подпись)      (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________