Приложение N 5

Приложение N 5
к распоряжению
департамента
труда и занятости населения
Тюменской области
от 28 февраля 2013 г. N 04-рд

     ДЕПАРТАМЕНТ ТРУДА И ЗАНЯТОСТИ

      НАСЕЛЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Советская, д. 61, г. Тюмень, 625000

тел.,факс (3452) 55-60-39

e-mail: dep_zan@72to.ru

_____________________ N _______________

на N ____________ от __________________

                           ПРОТОКОЛ N ___

                  об административном правонарушении

"__" ____________ 201__ г.

г. Тюмень

ул. Советская, д. 61

     Мною, ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

составлен    настоящий   Протокол   об  административном  правонарушении,

предусмотренном   ч. 2    ст. 5.42  Кодекса   Российской  Федерации    об

административных правонарушениях, совершенном

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения    о  юридическом  лице  (его  законном  представителе),  в

отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

     Наименовании организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Место расположения _________________________________________________

     Юридический адрес:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН _______________________________ КПП ____________________________

     Фамилия, инициалы законного представителя юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес места жительства _____________________________________________

     Должность __________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий служебное положение _______________________

_________________________________________________________________________

     Русским языком  владеет  (не владеет),   в  услугах  переводчика  не

нуждается (нуждается).

     В результате проверки соблюдения законодательства о занятости,

проведенной в период с "_____" ____________ 20___ г. по "____" __________

20____ г.

(акт проверки N ____ от ________________), установлено, что _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________, что является нарушением

____________________ и за что предусмотрена ответственность ч. 2 ст. 5.42

Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

     Объяснение  представителя  юридического  лица,  в отношении которого

возбуждено дело об административном правонарушении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (должность, фамилия, инициалы, подпись)

     Протокол составлен в присутствии

_________________________________________________________________________

 (фамилия, инициалы представителя юридического лица, в отношении которого

_________________________________________________________________________

         возбуждено дело об административном правонарушении)

_________________________________________________________________________

     При  оформлении  настоящего  Протокола  замечания  и  дополнения  не

поступили/поступили

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С    настоящим    Протоколом    ознакомлен,   права  и  обязанности,

предусмотренные  ст. ст.  25.1;  25.4  Кодекса  Российской  Федерации  об

административных правонарушениях, мне разъяснены

_________________________________________________________________________

    (фамилия, инициалы, подпись, представителя юридического лица,

_________________________________________________________________________

 в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении,

          дата - в случае отказа подписать протокол делается

                       соответствующая запись)

     Подпись должностного лица, составившего Протокол

_________________________________________________________________________

          (должность, фамилия, инициалы, подпись, дата, печать)

_________________________________________________________________________

     Отметка  о вручении (направлении) копии Протокола юридическому лицу,

в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении,

_________________________________________________________________________

   (фамилия, инициалы лиц, получивших копию протокола, подпись, дата)

_________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы, подпись должностного лица, получившего

                          протокол, дата, печать)