Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по текущему ремонту зеленых насаждений

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 25 октября 2017 г. - Постановление Администрации г. Тюмени от 9 октября 2017 г. N 637-пк

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к Регламенту(с изменениями от 16 ноября 2015 г.,
9 октября 2017 г.)

                                   Руководителю управы

                                   ______________________________________

                                   (наименование административного округа

                                    города Тюмени, на территории которого

                                       произрастает зеленое насаждение, в

                                         отношении которого испрашивается

                                        разрешение на проведение работ по

                                     текущему ремонту зеленых насаждений)

                                   административного округа Администрации

                                   города Тюмени

                                   ______________________________________

                                   Заявитель: ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество,

                                   ______________________________________

                                      дата рождения, данные документа,

                                   ______________________________________

                                         удостоверяющего личность,

                                   ______________________________________

                                     место жительства - для физического

                                                    лица)

                                   ______________________________________

                                   (наименование, местонахождение, ИНН и

                                       ОГРН - для юридического лица)

                                   ______________________________________

                                     (телефон, факс, адрес электронной

                                                     почты

                                   ______________________________________

                                      указываются по желанию заявителя)

                                Заявление

                о выдаче разрешения на проведение работ

                по текущему ремонту зеленых насаждений

Дата: _______________________

     В связи  с  необходимостью  проведения  работ  по  текущему  ремонту

зеленых насаждений по причине

________________________________________________________________________.

   (причина проведения работ по текущему ремонту зеленых насаждений)

прошу  выдать  разрешение на проведение работ по текущему ремонту зеленых

насаждений, произрастающих на:

     1. предоставленной территории

________________________________________________________________________,

    (адрес месторасположения земельного участка, кадастровый номер

 (при наличии), площадь земельного участка (кв. м), правоустанавливающий

документ на земельный участок, на котором произрастают зеленые насаждения

      (заполняется заявителем, если право на земельный участок не

   зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости либо

   земельный участок не предоставлен во владение или (и) пользование

              департаментом имущественных отношений Тюменской

                 области или Администрацией города Тюмени)

     2. прилегающей территории

_________________________________________________________________________

(договор о благоустройстве прилегающей территории, на основании которого

             за заявителем закреплена прилегающая территория)

     3. территории общего пользования

_________________________________________________________________________

 (местонахождение зеленых насаждений с привязкой к объектам адресации с

                     указанием адреса таких объектов)

     Прошу  уведомить  о  дате,  времени  и месте проведения обследования

зеленых   насаждений   СМС-сообщением   на   мобильный  телефон   или  по

электронному адресу:

_________________________________________________________________________

           (номер мобильного телефона или электронный адрес)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в управе
		направить почтовым отправлением по указанному выше адресу
		направить в форме электронного документа на указанный выше электронный адрес

Приложение:

Подпись заявителя (представителя заявителя) ____________________________.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов,

____________________ /ФИО/ Дата ______________ вх. N ____________________