Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 7 сентября 2015 г. N 196-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 25 ноября 2013 г., 8 сентября
10 ноября 2014 г., 7 сентября 2015 г.)

                                      Руководителю уполномоченного органа

                                      Администрации города Тюмени

                                      Заявитель:

                                      Полное и сокращенное

                                      наименование юридического

                                      лица или фамилия, имя, отчество

                                      индивидуального предпринимателя

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о предоставлении субсидии

     Прошу    предоставить   субсидию  в  рамках  оказания  муниципальной

финансовой  поддержки  и  заключить  договор о предоставлении субсидии на

возмещение произведенных в _________ году затрат на:

_________________________________________________________________________

          (указывается цель произведенных затрат в соответствии

                        с пунктом 1.3 Регламента)

в  размере  ________  руб. и перечислить ее на расчетный счет, открытый в

кредитном учреждении

_________________________________________________________________________

           (указывается наименование кредитной организации, БИК)

N расчетного счета для перечисления субсидии: ___________________________

_________________________________________________________________________

                   (указывается номер расчетного счета)

N корреспондирующего счета ______________________________________________

_________________________________________________________________________

             (указывается номер корреспондирующего счета)

     Для заключения договора о предоставлении  субсидии сообщаю следующие

сведения:

1. Сведения о заявителе:

1	Наименование субъекта предпринимательства (организационно-правовая форма, полное и сокращенное название или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
2	ИНН /КПП субъекта предпринимательства
3	Система налогообложения субъекта предпринимательства
4	Основной вид деятельности субъекта предпринимательства (код ОКВЭД)
5	Дополнительные виды деятельности субъекта предпринимательства (коды ОКВЭД)
6	Юридический адрес
7	Фактический адрес
8	Телефон, факс, e-mail
9	Информация о нахождении субъекта предпринимательства в стадии реорганизации, ликвидации, прекращения физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя или банкротства
10	Ф.И.О., должность, телефон руководителя организации / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, телефон
11	Ф.И.О., должность, телефон, лица, уполномоченного на ведение бухгалтерского учета в организации / у индивидуального предпринимателя
12	Лицо, уполномоченное от имени субъекта предпринимательства на заключение договора о предоставлении субсидии (с указанием реквизитов документа(ов), подтверждающего(их) указанное полномочие)

     1.1.   Сведения  о  доле  участия  Российской  Федерации,  субъектов

Российской  Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических

лиц,    общественных    и    религиозных    организаций    (объединений),

благотворительных  и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом

фонде) юридического лица *

1.	Наименование участника, которому принадлежит доля (пай) в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица с указанием доли в %
2.	ИНН/КПП
3.	Средняя численность работников участника, чел.
4.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг)без учета НДС (1), тыс. руб.

     * Заполняется   организациями,  суммарная  доля  участия  Российской

Федерации,  субъектов  Российской  Федерации,  муниципальных образований,

иностранных  юридических  лиц,  общественных  и  религиозных  организаций

(объединений),  благотворительных  и  иных фондов в уставном (складочном)

капитале  (паевом  фонде)  которого превышает двадцать пять процентов (за

исключением  активов  акционерных инвестиционных фондов и закрытых паевых

инвестиционных  фондов), либо если доля участия, принадлежащая одному или

нескольким  юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего

предпринимательства,  превышает  двадцать  пять процентов (в случае, если

таких участников несколько, данные заполняются по каждому из участников).

     (1)  Источник  данных:  бухгалтерский  баланс  и  отчет о финансовых

результатах    по    формам,  утвержденным  приказом  Минфина  России  от

02.07.2010 N 66н "О формах бухгалтерской отчетности организаций";

     2. Финансово-экономические показатели заявителя:

N п/п	Наименование показателя	Ед. измер.	На 1 января года, предшествующего текущему финансовому году	На 1 января текущего финансового года
1	Выручка от реализации товаров (работ, услуг)без учета НДС 1	тыс. руб.
2	Среднесписочная численность работников 2	чел.
3	Средняя численность работников (с учетом внешних совместителей)	чел.
4**	Среднесписочная численность физических лиц, всего 3	чел.	Значение показателя не заполняется
5**	из них: среднесписочная численность инвалидов 3	чел.
6**	Удельный вес инвалидов в среднесписочной численности 3	%
7**	Фонд оплаты труда работников, всего 3	руб.
8**	из них: заработная плата инвалидов 3	руб.
9**	Удельный вес заработной платы инвалидов в фонде оплаты труда работников 3	%

     ** заполняется    организациями,    соответствующими    требованиям,

указанным  в  абзаце  седьмом статьи 33 Федерального закона от 24.11.1995

N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".

     1  Источник  данных:  бухгалтерский  баланс  и  отчет  о  финансовых

результатах    по    формам,  утвержденным  приказом  Минфина  России  от

02.07.2010 N 66н "О формах бухгалтерской отчетности организаций";

     2    Источник  данных:  отчет  по  форме  КНД  1110018  "Сведения  о

среднесписочной  численности  работников  за  предшествующий  календарный

год",  утвержденной приказом Федеральной налоговой службы от 29.03.2007 N

ММ-3-25-174/@    "Об    утверждении   формы  сведений  о  среднесписочной

численности работников за предшествующий календарный год";

     3  Источник  данных:  расчет  по  начисленным и уплаченным страховым

взносам    на  обязательное  пенсионное  страхование  в  Пенсионный  фонд

Российской    Федерации  и  на  обязательное  медицинское  страхование  в

Федеральный  фонд  обязательного  медицинского  страхования плательщиками

страховых    взносов,    производящими   выплаты  и  иные  вознаграждения

физическим    лицам    за   предшествующий  календарный  год  с  отметкой

Пенсионного  фонда  Российской Федерации по форме РСВ-1 ПФР, утвержденной

постановлением   Правления  Пенсионного  фонда  Российской  Федерации  от

16.01.2014 N 2п.

     Настоящим  подтверждаю,  что  на  день  подачи  настоящего заявления

заявитель:

     а)    является  субъектом  малого  и  среднего  предпринимательства,

зарегистрирован  на территории города Тюмени в соответствии с Федеральным

законом    от    08.08.2001    N 129-ФЗ  "О  государственной  регистрации

юридических  лиц  и  индивидуальных  предпринимателей"  и осуществляет на

территории  города  Тюмени  виды  деятельности,  перечисленные  в  пункте

3.1.4.3  Порядка  предоставления и расходования субсидий местным бюджетам

на  развитие малого и среднего предпринимательства из регионального фонда

софинансирования  расходов,  утвержденного  постановлением  Правительства

Тюменской области от 30.03.2009 N 97-п;

     б)  не  является  кредитной организацией, страховой организацией (за

исключением    потребительских    кооперативов),  инвестиционным  фондом,

негосударственным  пенсионным  фондом,  профессиональным участником рынка

ценных бумаг, ломбардом;

     в) не является участником соглашений о разделе продукции;

     г)    не   осуществляет  предпринимательскую  деятельность  в  сфере

игорного бизнеса;

     д)    не    является   в  порядке,  установленном  законодательством

Российской  Федерации  о  валютном  регулировании  и  валютном  контроле,

нерезидентом    Российской    Федерации,    за    исключением    случаев,

предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

     е)  не  осуществляет  производство  и  (или)  реализацию подакцизных

товаров,  а  также  добычу  и  (или)  реализацию  полезных ископаемых, за

исключением общераспространенных полезных ископаемых;

     ж)  не  получает  аналогичную поддержку (поддержки условия, оказания

которой  совпадают,  включая  форму,  вид  поддержки и цели их оказания),

сроки оказания которой не истекли;

     з)  не  является  допустившим  нарушение  порядка и условий оказания

поддержки,    предоставленной    в   рамках  региональной,  муниципальной

программы   поддержки  и  (или)  развития  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства,  в  том числе не обеспечившим целевого использования

средств  поддержки,  за  исключением  случая,  когда с даты признания его

таковым прошло более чем три года;

     и)  не  имеет  задолженности  по  уплате в бюджеты бюджетной системы

Российской    Федерации   налогов,  сборов,  пеней,  штрафов,  процентов,

подлежащих    уплате    в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации о налогах и сборах;

     к)  в  отношении него не начата процедура реорганизации, ликвидации,

прекращения  деятельности в качестве индивидуального предпринимателя либо

не возбуждено арбитражным судом дело о признании банкротом;

     л)  его  деятельность  не  приостановлена в порядке, предусмотренном

действующим законодательством Российской Федерации.

     Настоящим  сообщаю, что я (заявитель) являюсь / не являюсь / (нужное

подчеркнуть) участником Антикоррупционной хартии российского бизнеса.

     Настоящим    выражаю    согласие    на    посещение  уполномоченными

должностными  лицами Департамента территории и производственных помещений

заявителя  и  осмотр  приобретенного  оборудования  (заполняется в случае

обращения заявителя за возмещением затрат по приобретению оборудования.

     Приложения:

     1. ___________________________________

     2. ___________________________________

Лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя:

"__"________ 20__

М.П. (при наличии - для хозяйственных обществ, индивидуальных предпринимателей)

Подпись

     Прошу  уведомить  о  результате  рассмотрения  заявления посредством

СМС-сообщения на мобильный телефон:

_________________________________________________________________________

            (данная графа заполняется по желанию заявителя)

Подпись должностного лица Департамента, ___________________________ (ФИО)

Дата ______________ вх. N ____________