Приложение N 4. Заявление о зачислении в образовательное учреждение

Приложение N 4
к административному регламенту

Учетный номер _________

                                    Директору ___________________________

                                              (наименование учреждения)

                                    _____________________________________

                                            (Ф.И.О. директора)

                                    родителя (законного представителя),

                                    ненужное зачеркнуть

                                    фамилия ______________ имя __________

                                    отчество ____________________________

                                    Место регистрации

                                    Город (село) __________ улица _______

                                    Дом ______ корп. ______ кв. _________

                                    Телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять моего(ю) сына (дочь) _________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)

в ______________ класс __________________________________________________

                          (наименование учреждения)

     Окончил(а) ___ классов _____________________________________________

                                    (наименование учреждения)

     Изучал(а) ____________________ язык

     Родители (законные представители) __________________________________

_________________________________________________________________________

                                    (ф.и.о.)

     С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности,

свидетельством о государственной аккредитации учреждения ________________

_________________________________________________________________________

    (другие документы, регламентирующие образовательную деятельность)

ознакомлен(а).

     Подписи ________________________

     ________________________________

     На обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка

в    порядке,   установленном    законодательством  Российской Федерации,

согласен(а).

     Подписи________________________________

     _______________________________________

     Приложение (нужное подчеркнуть):

     свидетельство о рождении ребенка (паспорт - при наличии);

     свидетельство   о   регистрации   ребенка  по  месту  жительства или

свидетельства  о  регистрации ребенка по месту пребывания на закрепленной

территории;

     личное  дело  поступающего  с годовыми отметками, заверенное печатью

     предыдущего образовательного учреждения;

     выписка текущих отметок поступающего по всем изучавшимся предметам в

     предыдущем  образовательном  учреждении,  заверенная  печатью  этого

учреждения;

     аттестат об основном общем образовании;

     иные документы (указать какие) _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата _______________ Подпись __________________

-------------------------------------------------------------------------

                          Расписка-уведомление

     Заявление о приеме _________________________________________________

в _______________________________________________________________________

                           (наименование учреждения)

с приложением документов: _______________________________________ принято

(перечень)

"____" ___________________ 20____ года и зарегистрировано под N _________

                    ______________________________________

                    (подпись должностного лица учреждения,

                      ответственного за прием документов)

     М.П.